Cosmetici e sindrome da occhio secco: quali correlazioni?

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Cosmetici e sindrome da occhio secco

L'utilizzo di prodotti cosmetici rappresenta una importante abitudine quotidiana nelle donne ad ogni età e sin dall’antichità, ma secondo una recente indagine si va verso una neutralità di genere, soprattutto nella commercializzazione di alcuni tipi di make-up unisex che attira anche i maschi, specie nelle nuove generazioni, e in Italia circa un quarto dei consumi totali di beauty riguarda prodotti maschili.

Il Regolamento (CE) n. 1223/2009 è la normativa che garantisce la sicurezza dei prodotti cosmetici presenti sul mercato dell’Unione Europea, con successive modifiche che regolamentano gli ingredienti nella formulazione dei prodotti, l’etichettatura, e stabiliscono un glossario delle denominazioni delle sostanze utilizzabili.

Si tratta quindi di un settore soggetto a stringente controllo, che impone rigorose valutazioni di sicurezza dei prodotti prima della loro immissione in commercio. Tuttavia, la migrazione di un prodotto applicato esternamente all’occhio al suo interno porta a considerare come una particolare attenzione debba essere dedicata agli effetti dei cosmetici quando si tratti di pazienti affetti da malattie della superficie oculare, ed in particolare la malattia dell’occhio secco (dry eye disease, DED).

Fig. 1 - Make up posizionato sulla palpebra superiore e bordo palpebrale inferiore, realizzato con ombretto in polvere e matita eyeliner nera.

La DED è definita come “una malattia multifattoriale della superficie oculare caratterizzata da una perdita di omeostasi del film lacrimale e accompagnata da sintomi oculari, in cui l’instabilità e l’iperosmolarità del film lacrimale, l’infiammazione e le lesioni della superficie oculare e le anomalie neurosensoriali svolgono ruoli eziologici”.

Molteplici sono i prodotti che possono venire a contatto con le strutture della superficie oculare, ed interferire con l’omeostasi del film lacrimale, da quelli di make-up degli occhi – eyeliner e mascara -, che vengono applicati in prossimità delle ghiandole di Meibomio e della superficie oculare, ad altri comunemente utilizzati quali creme, correttori e ombretti, che vengono applicati direttamente sulle palpebre e possono essere assorbiti attraverso la delicata cute palpebrale (figura 1).

La formulazione più utilizzata del mascara è quella liquida, contenente sostanze chimiche variabili a seconda del brand, ma che nella maggior parte dei casi sono rappresentate da oli o cere, pigmenti e conservanti.

Le proporzioni variano in funzione del tipo di mascara e della finalità cosmetiche che persegue, ad esempio il mascara waterproof contiene una maggiore quantità di cera (figura 2).

Possono anche essere aggiunte sostanze a base di polivinilpirrolidone, con lo scopo di ridurre le sbavature durante la giornata. Il mascara a base acquosa può essere facilmente contaminato da batteri, miceti e muffe, e viene preservato per inibire la loro crescita all'interno del contenitore.

Fig. 2 - Particolare di una ciglia della palpebra inferiore dopo somministrazione di mascara liquido water proof (foto in lampada fessura).

Il già citato regolamento europeo prevede un elenco completo dei conservanti ammessi in cosmetica, la loro indicazione di uso, e la massima concentrazione ammessa.

I conservanti più utilizzati nei prodotti cosmetici negli Stati Uniti e in molti Paesi asiatici sono i parabeni, in merito al cui impiego si evidenzia un inquietante paradosso legato alla disomogeneità legislativa nel mondo: in Europa, ad esempio, sono o vietati o consentiti a percentuali estremamente contenute essendovi evidenze in vitro di un loro effetto citotossico a carico delle cellule della superficie oculare e degli annessi.

Documentato sin dall’età del Bronzo, il kohl o kajal viene utilizzato nelle culture orientali per definire il margine delle palpebre, ed accentuare e modellare la forma degli occhi. Nelle culture occidentali, viene preferito l'eyeliner, che si applica vicino alle ciglia fuori dalla palpebra o dietro la linea delle ciglia, lungo il margine interno palpebrale, e l'esatta applicazione del prodotto di solito dipende dalle tendenze di moda.

Eyeliner è disponibile in varie formulazioni e la popolarità dei prodotti "long-lasting" ha introdotto eyeliners in forma di matita o di gel, quest’ultimo in particolare viene distribuito direttamente lungo la linea delle ciglia, e la presenza di resine siliconiche idrofobiche garantisce che il prodotto sia appunto di lunga durata, persistenza e resistente all'acqua. Gli ombretti vengono applicati alle palpebre superiori per illuminare e valorizzare lo sguardo, e sono disponibili come polveri pressate, creme, emulsioni, stick e matite contenenti talco, mica e pigmenti anche a base di metalli pesanti.

L'applicazione di ciglia finte è ancora un'altra area di cosmesi da monitorare, e non solo nei pazienti affetti da DED. La colla utilizzata per far aderire la ciglia finta alla ciglia esistente è stata associata a dermatite da contatto, reazioni allergiche e infiammazione che possono esacerbare la blefarite. Inoltre, la rimozione della colla può non essere eseguita correttamente per la paura della perdita delle ciglia, lasciando quindi residui ed un terreno fertile per batteri, funghi e persino Demodex.

Un altro potenziale pericolo per la superficie oculare è la recente tendenza per l’applicazione di ciglia innaturalmente lunghe: la lunghezza delle ciglia è ottimale per consentire una difesa della superficie oculare nei confronti di da allergeni, polvere, detriti e flusso d'aria, e quando le ciglia vengono allungate in modo anomalo, questo importante meccanismo protettivo si perde.

Alla lista si aggiungono le soluzioni struccanti, sia liquide che in forma di salviette imbevute, che vengono quotidianamente utilizzate intorno all'occhio chiuso, ma che possono penetrarvi con relativa facilità.

Il trattamento o la correzione delle occhiaie (un fenomeno relativo a pigmentazione eccessiva, lassità cutanea o alterazioni anatomiche legate all'età) necessita di prodotti applicati in zona periorbitaria. Le rughe presenti nella zona perioculare, una delle prime regioni facciali a mostrare i segni del tempo, danno al volto un aspetto più stanco e invecchiato, per cui è molto frequente l’uso di creme e gel per contrastare un fenomeno sia conseguente ad un processo di fisiologico invecchiamento cutaneo che causato da una combinazione di fattori ambientali tra cui l’esposizione agli UV. Le attuali formulazioni dei cosmetici con finalità anti-aging mirano a prevenire il declino delle componenti strutturali della cute (collagene, elastina e acido ialuronico) o a somministrare topicamente antiossidanti come vitamina C, E, B3, tè verde, carotenoidi, oppure ancora contengono retinoidi, peptidi e fattori di crescita con azioni specifiche sul collagene.

Le azioni anti-aging dei retinoidi sulla cute riguardano in particolare l’aumento della sintesi di collagene ed inibizione della sua degradazione, riduzione della sintesi di melanina e aumento dei processo di proliferazione e differenziazione delle cellule dell’epidermide, e vari studi comparativi hanno dimostrato che l'applicazione topica dell'isotretinoina migliora i segni di rughe sottili e pigmentazione in modo significativo rispetto ad un placebo.

Infine, la micropigmentazione, nota anche come trucco semi-permanente o tatuaggio cosmetico, sta diventando una modalità frequente di impiego di cosmetici, la cui crescente diffusione deriva dai vantaggi di costo e tempo e riguardano soprattutto l'eyeliner, correzione del sopracciglio e delle labbra.

Rischi per la salute oculare

Molteplici sono le influenze che l’uso dei cosmetici può avere sull’occhio.

In primis un aumento del rischio infettivo derivante dalla contaminazione microbica dei prodotti cosmetici, riconosciuta come un reale pericolo soprattutto se si utilizza il prodotto oltre la data di scadenza, informazione resa obbligatoria dalla vigente normativa.

L'acaro Demodex mostra una predisposizione alla capacità di risiedere in prodotti a base di olio e negli applicatori cosmetici.

Eventi riportati in letteratura riguardano la potenziale tossicità di conservanti –necessari per contenere la contaminazione di cui sopra- e l'incidenza di dermatite da contatto sulle palpebre viene stimata intorno al 4%.

Non sono poi da trascurare i rischi da trauma meccanico, essendo una delle lesioni di frequente riscontro quella determinata dagli incidenti con lo spazzolino con cui si applica il mascara, di per sé pericolosa per il contatto fisico con gli epiteli corneali e congiuntivali, ma anche per l’importante contaminazione da microorganismi all'interno del contenitore dopo tre mesi di utilizzo da singolo utente, in crescita esponenziale se l’uso è condiviso, e che vengono trasferiti insieme al trauma.

Fig. 3 - Particelle di mascara nero (triangolo) e di crema fondo tinta (freccia) migrate nel menisco lacrimale. Foto in lampada a fessura con filtro infrarosso.

E’ stato ipotizzato che l'utilizzo di cosmetici in combinazione con la posa di lenti a contatto (LaC) possa indurre sintomi di secchezza e discomfort, forse legati a modifiche strutturali del materiale che viene contaminato dai prodotti cosmetici o sostanze struccanti, come è stato dimostrato in studi in vitro in particolare su LaC in silicone. Tale ipotesi non è stata tuttavia supportata da studi clinici, ad oggi.

I cosmetici possono causare o esacerbare una DED già esistente attraverso molteplici meccanismi riconducibili nella grande maggioranza dei casi a modifiche dello strato lipidico del film lacrimale con riduzione della stabilità del film stesso, conseguente a migrazione del prodotto all’interno dell’occhio.Cosmetici e occhio secco

Per quanto riguarda più specificatamente il focus di questo articolo, i cosmetici possono causare o esacerbare una DED già esistente attraverso molteplici meccanismi riconducibili nella grande maggioranza dei casi a modifiche dello strato lipidico del film lacrimale con riduzione della stabilità del film stesso, conseguente a migrazione del prodotto all’interno dell’occhio.

Fig. 4 - Bordo palpebrale inferiore sul quale è stato deposto eyeliner nero, che non rende visibili gli orifizi delle ghiandole di Meibomio, ed i particolari della cute. Foto in lampada a fessura con filtro infrarosso.

I meccanismi che facilitano la migrazione di prodotti cosmetici applicati esternamente attraverso il margine potrebbero essere correlati o ai movimenti delle palpebre durante l’ammiccamento con lo sviluppo di forze meccaniche che spingono le particelle perioculari verso il film lacrimale, oppure a piccoli movimenti della cute delle palpebre, generati dal movimento del muscolo di Riolano, che possono facilitare ulteriormente il trasferimento delle particelle verso la superficie oculare. Anche la temperatura relativamente più calda della pelle delle palpebre perioculari rispetto all'ambiente esterno potrebbe concorrere alla migrazione, riducendo la viscosità dei prodotti cosmetici e migliorarne la motilità (figura 3).

 

Un aspetto importante da considerare è che i costituenti lipofili delle formulazioni cosmetiche possano compromettere l'integrità del strato lacrimale lipidico, inizialmente miscelandosi con lo strato lipidico superficiale del film lacrimale ed in esso diffondendosi, ma la incapacità di dissolversi poi nella fase acquosa potrebbe portare al loro accumulo all’interfaccia lipidico-acquosa, compromettendo la stabilità dell’intero sistema.

È stata anche suggerita una potenziale influenza dell’accumulo di componenti idrofile delle formulazioni cosmetiche all'interfaccia tra le fasi acquosa e mucosa del film lacrimale, che porta ad iperosmolarità del film lacrimale, un fenomeno chiave per l’insorgenza della DED, e per la sua perpetuazione in un circolo vizioso, con danni a più livelli attraverso la mediazione di vari pathways infiammatori.

Fig. 5 - Bordo palpebrale inferiore sul quale è stato deposto eyeliner nero, sono visibili goccioline di meibum, potenzialmente contaminate dal cosmetico. Foto in lampada a fessura.

Le soluzioni struccanti anche se vengono applicate a occhio chiuso, possono migrare all'interno dell'occhio e peggiorare la DED producendo una assottigliamento del film lacrimale, aumento dell'evaporazione ed in ultimo riduzione della stabilità.

Esistono scarse evidenze su pazienti; un solo studio clinico ha comparato l’effetto di tre prodotti differenti per composizione, ed i risultati hanno mostrato un aumento di evaporazione di lacrime per tutti ma, inaspettatamente, a quello su base oleosa era associata la massima riduzione di qualità dello strato lipidico e stabilità del film lacrimale.

Un aspetto da non sottovalutare è l’occlusione degli orifizi delle ghiandole di Meibomio ad opera di eyeliner deposti sulla rima palpebrale inferiore (figura 4), che non permette al meibum di essere estruso, oppure di contaminarlo, impedendone una corretta integrazione con il film lacrimale ove va a costituire lo strato lipidico (figura 5).

L'eyeliner applicato sulla parte interna della linea delle ciglia ha dimostrato di migrare nell'occhio in una percentuale di soggetti compreso tra il 15% al 30%. L'educazione del paziente è pertanto fondamentale nel cambiare questa attuale tendenza, soprattutto nelle pazienti affette da DED.

L'intasamento cronico degli orifizi della ghiandola di Meibomio può portare a disfunzione e atrofia della ghiandola di Meibomio con conseguente irreparabile perdita di corpi ghiandolari. E’ logico presumere come questo fenomeno si verifichi più frequentemente con l'uso cronico di trucco pesante.

Detriti e particelle di trucco possono penetrare nel film lacrimale e sulla cornea e congiuntiva mediante applicazione impropria del trucco o mancata rimozione del trucco prima di coricarsi.

Le particelle stesse possono essere irritanti ma anche interrompere il film lacrimale portando ad una riduzione del tempo di evaporazione con conseguente riduzione della protezione della superficie oculare. Alcuni make up, come l'eyeliner, possono anche cambiare la viscosità del meibum, innalzando la temperatura di transizione dei lipidi del meibum stesso, e questo influenzerà negativamente la stabilità lacrimale.

Cosmeceutica

L'uso crescente di prodotti farmaceutici inseriti nella formulazione dei prodotti cosmetici ha introdotto il termine "cosmeceutica" nel marketing e nella comunicazione all’utilizzatore. Un esempio da sottolineare è l’utilizzo di retinoidi prima per via orale o sistemica per il trattamento dell’acne e successivamente in creme anti-aging di cui si è più sopra detto (isotretinoina - Accutane; 13-cis-RA).

Il meccanismo d’azione si esplica sulla riduzione di proliferazione e differenziazione di sebociti, con inibizione della sintesi lipidica e conseguente soppressione della produzione di sebo cutaneo.

Studi in modelli animali hanno esaminato gli effetti del trattamento sistemico sulle ghiandole di Meibomio, dimostrando una riduzione delle ghiandole in numero e dimensioni, ispessimento dell’epitelio duttale delle ghiandole, riduzione degli acini maturi e focale degenerazione e necrosi acinare.

Tali risultati sono stati confermati in uno studio clinico su pazienti, i quali sviluppavano sintomi di secchezza oculare, blefarite, e disfunzione delle ghiandole di Meibomio dopo assunzione di isotretinoina per il trattamento dell’acne, il che suggerisce consapevolezza e cautela nell’uso di questi prodotti, in particolare per i pazienti che sono a rischio o già affetti da patologie della superficie oculare.

Pochissime evidenze sono presenti per quanto riguarda la compatibilità ed efficacia dei trattamenti per la DED somministrati in concomitanza con il make up oculare.

L’instillazione di colliri sembrerebbe associata ad una maggiore contaminazione del film lacrimale in presenza di make up: la sensazione corneale evocata dalle somministrazioni può indurre un ammiccamento più forte, favorendo una maggiore migrazione di prodotti cosmetici all’interno.

Inoltre, l'eccesso di fluido conseguente agisce su una superficie maggiore, attirando una maggiore quantità di materiale cosmetico. Lo stesso meccanismo di contaminazione viene evocato per la somministrazione di sostituti lacrimali in formulazione spray.

Suggerimenti

Per rendere consapevole il paziente dei potenziali effetti di un uso non corretto, foriero di implicazioni cliniche da non sottovalutare soprattutto in presenza di DED, il medico oculista potrebbe indicare alcune modalità di comportamento quotidiano atte a modificare l’ambiente contiguo alla superficie oculare.

Ad esempio, suggerire di applicare eyeliner e ombretto, al di fuori della linea delle ciglia per evitare di bloccare gli orifizi delle ghiandole di Meibomio e prevenire l'introduzione di microorganismi direttamente negli occhi, o di applicare il mascara sulla punta delle ciglia anziché iniziare dalle radici e preferibilmente solo nelle ciglia superiori.

Potrebbe inoltre raccomandare di rimuovere accuratamente il trucco prima di coricarsi per evitare l'intasamento delle ghiandole di Meibomio e prevenire infezioni, con una maggiore attenzione per chi indossa le lenti a contatto, da rimuovere prima di rimuovere il trucco, per evitare che la soluzione struccante possa aderire al polimero della lente.

L'utilizzo di uno scrub delicato sul bordo della palpebra dopo la rimozione del trucco, oltre ad aiutare a rimuovere l'eccesso del cosmetico, può aiutare a sbloccare gli orifizi le ghiandole di Meibomio.

L'autore dichiara l'assenza di qualsiasi conflitto d'interessi.

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