Cataratta in presenza di IOL-fachiche

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1 Osservazione ed anamnesi


La paziente, di sesso femminile, si reca per la prima volta nel nostro studio nel 2002, all’età di 47 anni, riferendo di voler trovare una soluzione chirurgica alla sua elevata miopia. Non tollera più le lenti a contatto e l’occhiale non le garantisce un’elevata qualità visiva.

Alla prima visita presenta

OD: 8/10  -12,50 -2,50 ax 170°

OS:6/10 con -17,50 sf

TOPOGRAFIA CORNEALE

OD: K1 42.7 D @170°, K2 45.2 D @80°, Astigmatismo -2.40 ax 170°, Punto più sottile 597 µm

OS: K1 44.0 D @179°, K2 45.1 D @89°, Astigmatismo -1.40 D ax 179°, Punto più sottile 612 µm

Fig. 1 Tomografia corneale occhio destro pre operatoria
Fig. 2 Tomografia corneale occhio sinistro pre operatoria

ENDOTELIOMETRIA      

OD≈3000 cellule/mm²                                                       OS≈3000 cellule/mm²

IOL MASTER

Lunghezza assiale

OD: 27,60 mm   OS: 29,49 mm

Profondità della camera anteriore

OD: 3.55 mm     OS: 3.66 mm

ESAME IN LAMPADA A FESSURA

Segmento anteriore nella norma, cristallino trasparente e angolo irido-corneale aperto.

Il fundus oculare si presenta miopico con conservazione del profilo foveale in OO.

Fig. 3 Endoteliometria occhio destro pre operatoria
Fig. 4 Endoteliometria occhio sinistro pre operatoria

2 Cosa fare?


La paziente chiede intervento chirurgico per correggere il suo difetto visivo. Quale tecnica è preferibile utilizzare?

  1. Lasik?
  2. Impianto di IOL fachiche? Sferica o torica?
  3. Faco + IOL monofocale? Con quale target refrattivo? Lontano? Vicino? Monovisione?
  4. Faco + IOL multifocale?

3 Soluzione adottata


In accordo con la paziente, considerata l’entità del difetto refrattivo e la trasparenza del cristallino, si propone l’impianto bilaterale di IOL fachica previa iridotomia yag laser.

Vengono discusse con la paziente le seguenti possibili opzioni operatorie.

  1. IOL fachica torica?
  2. IOL fachica sferica e successiva lasik astigmatica?

Quale IOL fachica?

  1. ICL Visian?
  2. Artisan/Artiflex?

Dopo un’attenta analisi dei pro e dei contro di ciascuna possibilità per la correzione dell’astigmatismo, nell’occhio destro è stata selezionata una ICL torica -20.00 +3.50 ax 80° poiché in fase chirurgica il corretto allineamento dell’asse dell’astigmatismo risulta più semplice rispetto all’inclavaggio di un Artisan torica.

Per l’occhio sinistro invece è stata scelta un’Artisan sferica potere -17.00 D in quanto il range diottrico della ICL non avrebbe consentito la piena correzione del difetto refrattivo.

Fig. 6 Topografia corneale occhio sinistro post Artisan

4 Risultato e follow up successivi


A due mesi dall'intervento la refrazione risultava essere: OD 9/10 con +0.50 -1.00 ax 20° e OS 8/10 con -0.50 -1.50 ax 35°. La paziente era soddisfatta della sua visione senza occhiali pertanto non siamo intervenuti con la chirurgia lasik per correggere l’astigmatismo residuo. Nel 2009 a distanza di sette anni dall'intervento bilaterale di IOL fachica la paziente comincia a lamentare un lieve calo visivo per lontano. Dall’esame in lampada a fessura si evidenzia un’iniziale cataratta sottocapsulare posteriore in entrambi gli occhi. Il visus risulta ancora buono OD: 7/10 con -1,50 ax 10° OS: 7/10 con -1,50 -1,50 ax 50° pertanto si consigliano visite di controllo annuali salvo peggioramento soggettivo. Alla visita di controllo del 2015 la paziente presenta:

VISUS 

Per lontano

OD: 5/10 con -1.00 -1.50 ax 10°

OS: 2/10 con -2.00 -2.00 ax 35°

TOPOGRAFIA CORNEALE

OD: K1 44.02 @173°, K2 45.94D @83°, astigmatismo -1.64 ax 168°, punto più sottile 557 µm 

OS: K1 44.78D @36°, K2 46.28D @126°, astigmatismo -1.50D ax 36°, punto più sottile 540 µm 

ENDOTELIOMETRIA       

OD≈2000 cellule/mml   OS≈600 cellule/mm²

IOL MASTER:

Lunghezza assiale

OD: 29,10 mm

OS: 30,93 mm

Profondità della camera anteriore

OD: 2,94 mm

OS: 3,36 mm

Spessore del cristallino: 

OD: 4,68 mm

OS: 4.35 mm 

Angolo K orizzontale: 

OD: +0.7 mm

OS: -0.3 mm 

CRISTALLINO

Cataratta sotto-capsulare posteriore bilaterale di media densità che influisce in maniera significativa sulla acuità visiva e ben identificabile nel B-scan ottenuto con IOL-Master 700 di Zeiss ed il posizionamento della IOL-F.

OCT

Riduzione dello spessore retinico compatibile con miopia elevata, conservazione del profilo e della fisiologica depressione foveale in entrambi gli occhi.

Fig. 7 Endoteliometria occhio destro pre Femtofaco
Fig. 8 Endoteliometria occhio sinistro pre Femtofaco

5 Che cosa fare?


La paziente chiede intervento chirurgico per migliorare qualità e quantità visiva. 

Si consiglia di procedere con l’espianto della IOL-F e contestualmente l’intervento di cataratta prima in OS e successivamente in OD in tempi brevi date le condizioni dell’endotelio.

Quale tecnica chirurgica utilizzare? Faco + IOL tradizionale dopo aver espiantato la IOL-F oppure Femtofaco + IOL con IOL-F in situ?

Vengono discusse con la paziente le seguenti possibili opzioni operatorie.

  1. Femtofaco + IOL monofocale per lontano
  2. Femtofaco + IOL monofocale con correzione per lontano nell’occhio dominante, OD e miopia di circa -2.50 D in OS, occhio non dominante
  3. Femtofaco + IOL monofocale per vicino con refrazione post-op di -2.50 D in OO
  4. Femtofaco + M-IOL in OO
  5. Faco + IOL con le sopraelencate opzioni refrattive

6 Soluzione adottata


In accordo con le richieste della paziente vengono escluse le soluzioni 2-3 in quanto non corrispondono alle sue esigenze visive.

La soluzione 4, l’impianto di una M-IOL, non viene consigliato soprattutto per la presenza di un angolo K orizzontale elevato (OD +0.7 mm e OS  -0.3 mm) che non garantirebbe un outcome di successo. Inoltre il bulbo presenta una elevata lunghezza assiale (OD di 29,10 mm e OS di 30,93 mm) che potrebbe rendere meno accurato il calcolo del potere della IOL.

Viene perciò suggerito di optare per la soluzione 1, come anche inizialmente richiesto dalla paziente, così sarà possibile rispettare le caratteristiche visive a cui da tempo è abituata la signora. Il calcolo della IOL viene effettuato con la formula di SRK/T II con un target refrattivo di emmetropia in OO. L’intervento viene eseguito in anestesia topica con Femtolaser LensX di ALCON, Faco Infiniti di Alcon, ed impianto di IOL AMO Abbott AR40M potere +1.00 ∆ per OS e per OD Femtolaser Catalys di Abbott con IOL AMO Abbott PCB00 di potere +7.00 ∆.

Fig. 9 IOL master occhio destro
Fig. 10 IOL master occhio sinistro

7 Risultato post operatorio


La refrazione postoperatoria per lontano risulta essere di 7/10 con -2.00 ax 75° in OS e di 8/10 con -2.25 ax 75° in OD. Per vicino la paziente riesce a leggere il secondo carattere DW con un’addizione al lontano di +2.50 sf.

8 Risultato post operatorio


La paziente è soddisfatta per il notevole miglioramento della qualità e della quantità visiva.

Fin dall’inizio non è stato preso in considerazione l’impianto di una IOL monofocale torica in quanto il calcolo sarebbe potuto risultare inaccurato e poco prevedibile. Qualora la paziente volesse raggiungere l’emmetropia per lontano si può intervenire mediante Femto Lasik. 

Fig. 11 OCT occhio destro
Fig. 12 OCT occhio sinistro