La riabilitazione visiva rappresenta ancora una problematica complessa nella gestione del paziente affetto da ectasia corneale.
Infatti, laddove non è possibile ottenere una buona visione con lenti a tempiale o lenti a contatto specifiche, l’approccio chirurgico rimane ancora oggi l’unica possibilità di recupero visivo nei pazienti affetti da ectasia (1).
Le tecniche di crosslinking corneale, infatti, attraverso l’azione combinata della riboflavina e dei raggi ultravioletti, innescano modifiche microstrutturali del collagene corneale consentendo una stabilizzazione dell’evoluzione del processo ectasico, ma non consentono di migliorare la performance visiva nei pazienti con ectasia corneale avanzata (2).
Dati recenti riportati in letteratura stimano che attualmente la percentuale di pazienti con cheratocono che ricorre a procedure chirurgiche di cheratoplastica lamellare o perforante si attesta attorno al 15%-28% (3).
L’impianto di anelli intracorneali è stato riportato come alternativa alla cheratoplastica in casi selezionati, consentendo una regolarizzazione della curvatura in cornea centrale e conseguente miglioramento dell’acuità visiva nella cornea ectasica (4).
Allo scopo di ottenere un miglioramento refrattivo nei pazienti con cheratocono è stata proposta anche l’associazione del crosslinking corneale con tecniche fotoablative, senza evidenza di una reale efficacia né dei profili di sicurezza a lungo termine (5).
La chirurgia refrattiva negli ultimi anni ha subito importanti evoluzioni, in particolare dal concetto di fotoablazione del laser ad eccimeri, si è passati a quello di reshaping della curvatura corneale attraverso il laser a femtosecondi, in grado di effettuare tagli di estrema predicibilità e precisione all’interno dello stroma corneale.
Tale tecnologia, inizialmente applicata al taglio del flap corneale nella LASIK, ha successivamente aperto la possibilità di ottenere, attraverso la chirurgia ReLEx, la correzione di difetti refrattivi mediante l’estrazione di un lenticolo corneale rifrattivo di potere predeterminato scolpito all’interno dello stroma anteriore, evitando completamente la necessità di utilizzo del laser ad eccimeri (6, 7).
Inizialmente il lenticolo rifrattivo veniva estratto attraverso un flap corneale (FLEx: Femtosecond lenticule extraction), successivamente si è passati all’estrazione dello stesso attraverso una microsincisione corneale (SMILE: small incision lenticule extraction) (6-8).
Il lenticolo refrattivo miopico presenta uno specifico profilo concavo-convesso (8) con la curvatura della superficie anteriore determinata dalla dissezione planare del cap e la curvatura della superficie posteriore correlata all’entità dell’errore refrattivo da trattare.
Lo spessore del lenticolo risulta massimo al centro e si riduce gradualmente in periferia (fig. 1).
Un nomogramma differente è stato recentemente sviluppato per il trattamento di errori refrattivi ipermetropici. Il lenticolo refrattivo ipermetropico presenta una curvatura della superficie posteriore maggiore rispetto a quella della superficie anteriore, pertanto il punto più sottile è localizzato al centro e lo spessore aumenta gradualmente verso la periferia del lenticolo (9) (fig. 2).
È stato dimostrato che lenticoli corneali estratti mediante tecnica ReLEx, grazie alla minima invasività della procedura, mantengono la propria vitalità dopo procedure di criopreservazione (10, 11).
Su modelli animali si sono sperimentate procedure di reimpianto di lenticoli corneali estratti con procedure ReLEx (12, 13). Successivamente sull’uomo sono stati impiantati, a scopo refrattivo, lenticoli corneali miopici estratti con tecnica SMILE per il trattamento di difetti refrattivi ipermetropici.
Sfruttando il profilo concavo-convesso del lenticolo miopico impiantato, si ottiene un aumento della curvatura corneale centrale, con conseguente shift miopico dell’errore refrattivo (14, 15).
Partendo da queste evidenze si è ipotizzato che l’impianto di lenticoli corneali ipermetropici, geometricamente caratterizzati da un menisco invertito, più sottili al centro e più spessi in periferia, potesse indurre una riduzione della curvatura ed un aumento di spessore in cornea centrale.
Questa tecnica chirurgica da noi definita SLAK (Stromal Lenticule Addition Keratoplasty) è stata proposta come nuova possibilità per il trattamento dell’ectasia corneale (fig. 3).
Una validazione ex vivo della SLAK è stata inizialmente eseguita su cornee di cadavere (16). Lo studio è stato effettuato su 24 tessuti non idonei per trapianto.
Su 12 cornee è stato effettuato un taglio con laser a femtosecondi per ottenere una tasca stromale, dalle restanti 12 cornee è stato ricavato un lenticolo stromale ipermetropico di 8 diottrie; i lenticoli ottenuti sono stati impiantati nelle cornee precedentemente preparate.
Prima e dopo la procedura è stata acquisita una topografia corneale con valutazione della curvatura corneale media nei 3 mm centrali; inoltre attraverso un esame OCT del segmento anteriore è stata acquisita una mappa pachimetrica per valutare le variazioni dello spessore corneale centrale.
I risultati osservati hanno mostrato una significativa riduzione della curvatura corneale media nei 3 mm centrali, associata a un evidente incremento dello spessore corneale centrale.
Partendo da questi promettenti risultati ottenuti ex vivo, si è passati ad eseguire la SLAK su pazienti con cheratocono avanzato (17).
Uno studio in vivo è stato effettuato su pazienti affetti da cheratocono in fase non progressiva in stadio topografico III o IV. Le procedure sono state effettuate in pazienti con cheratocono avanzato (terzo o quarto stadio) topograficamente stabile e con cono centrale trasparente.
I criteri di inclusione comprendevano inoltre un’acuità visiva meglio corretta ≤20/200 e un thinnest point corneale ≥300 micron. I pazienti sono stati sottoposti a SLAK e sulla cornea del ricevente è stato effettuato un taglio corneale con laser a femtosecondi (500 kHz VisuMax- Carl Zeiss) per ottenere una tasca stromale.
Sulla cornea del ricevente è stato scolpito un lenticolo corneale ipermetropico del potere refrattivo di 8 diottrie che veniva successivamente inserito nella tasca stromale del ricevente precedentemente preparata, attraverso una microincisione (fig. 4).
Il decorso postoperatorio non ha evidenziato complicanze, la doppia interfaccia tra il lenticolo impiantato e la cornea del ricevente appariva regolare e trasparente dai primi controlli post chirurgici (fig. 5).
Non si sono riscontrati episodi di rigetto post SLAK a motivo del fatto che viene impiantato un lenticolo di piccole dimensioni con caratteristiche di scarsa immunogenicità.
La topografia corneale ha evidenziato nei pazienti trattati un flattening corneale centrale documentato dalla significativa riduzione degli indici di curvatura corneali centrali e un incremento significativo dello spessore corneale centrale.
Tali modificazioni topografiche erano associate ad un miglioramento significativo dell’acuità visiva naturale e meglio corretta ed hanno consentito di migliorare la tollerabilità delle lenti a contatto.
I risultati mostrano come il reshaping corneale ottenuto mediante SLAK rappresenta una reale rivoluzione nell’approccio chirurgico al paziente con ectasia. Questa tecnica infatti, con un singolo atto chirurgico, consente di ottenere insieme un flattening della cornea, un aumento di spessore centrale e un miglioramento della performance visiva.
I migliori risultati visivi sono stati ottenuti in casi di cheratocono meno avanzato; infatti, quando eseguita su cheratocono in stadio 4, la procedura SLAK consente in genere una regressione della patologia all’incirca allo stadio 3 e non si ottiene un effettivo miglioramento della capacità visiva del paziente.
Quando vengono trattati pazienti con cheratocono in stadio 3 o 2 si riesce invece ridurre la curvatura corneale di circa il 40%, ottenendo così valori molto vicini alla norma, con importanti vantaggi sul recupero visivo ottenuto; ne consegue che la precocità del trattamento risulta fondamentale per un recupero visivo soddisfacente.
La procedura, eseguibile in anestesia topica, risulta essere mini invasiva e priva di complicanze.
Può essere associata a crosslinking corneale ottenendo così un effetto additivo di reshaping e stabilizzazione del processo ectasico. Inoltre, in cornee molto sottili, nelle quali non è possibile effettuare un crosslinking, la SLAK può consentire un recupero di spessore tale da rendere successivamente possibile l’esecuzione del trattamento.
La SLAK può rappresentare un’importante possibilità di riabilitazione visiva in pazienti con cheratocono avanzato intolleranti alle lenti a contatto e candidati alla cheratoplastica.
In questi casi, una significativa riduzione della curvatura corneale può rendere possibile l’utilizzo di lenti a contatto a guida topografica con conseguente miglioramento della capacità visiva meglio corretta e possibilità di evitare la chirurgia.
Le future prospettive di sviluppo della SLAK sono molteplici e si orientano, attraverso l’uso dell’altra tecnologia, verso strategie di bioingegnerizzazione e customizzazione del lenticolo impiantato, in modo da poter rendere la tecnica chirurgica eseguibile in tutti i pazienti con ectasia corneale e da poterne ampliare i campi di applicazione.
Tuttavia, sebbene le promesse della SLAK siano entusiasmanti, tanto c’è ancora da fare perché questa tecnica diventi davvero disponibile nella pratica clinica. A questo scopo è stato creato un team di ricerca internazionale formato esperti di chiara fama: Harminder Dua (UK), Beatrice Cochener (Francia), Jorge L Alió (Spagna), Jodhbir Metha (Singapore), Josè Guell (Spagna), Jesper Hjortdal (Danimarca) che lavoreranno coordinati dalla nostra scuola. (Fig. 7)
L'obiettivo è mettere in comune le proprie linee di ricerca, evitare possibili bias dei singoli centri, eseguire analisi multicentriche e stabilire standard e protocolli per la tecnica di impianto del lenticolo.
Un altro importante obiettivo del gruppo sarà quello di promuovere la creazione di una banca degli occhi europea per preservare tessuti e lenticoli donati da pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva che potrebbero essere elaborati e certificati per l'eventuale uso clinico.
Questo complesso lavoro di ricerca consentirà di sviluppare e diffondere la SLAK a beneficio di tutta la comunità scientifica oftalmologica.
