I casi clinici di Lucio Buratto

Autore: Lucio Buratto
Istituzione: Libero professionista, si occupa in prevalenza di chirurgia refrattiva e della cataratta

Osservazione ed anamnesi

Alla mia osservazione si è presentato uno studente di 29 anni con una miopia piuttosto elevata associata ad un forte astigmatismo.
E’ un paziente che malvolentieri indossa gli occhiali e seppur portatore di lenti a contatto non è soddisfatto della loro capacità correttiva e soprattutto della loro tolleranza dopo qualche ora di impiego.
Soffre del suo problema visivo fin dall’infanzia e a maggior ragione durante l’adolescenza la miopia ha creato difficoltà nei rapporti sociali.

SCHEDA PREPARATORIA
Occhio destroOcchio sinistro
BCVA8/10 -8,00 -4,50 @258/10 -6,75 -3,50 @160
Cicloplegia8/10 -7,75 -4,25 @258/10 -6,75 -3,00 @160
Sim-K46,00@115 l 42,00 @25-45,50 @160 l 43,00 @80
Pachimetria502 µm493 µm
Pupillometria scot.5,6 mm5,6 mm
ACD3,84 mm3,74 mm
Biometria26,03 mm25,55 mm
scheda preoperatoria
topografia preparatoria occhio dx

Occhio destro: topografia preoperatoria.

 

 

 

Occhi Destro
Lunghezza assiale26.03 mm
ACD3.84 mm
Angolo K
Px+0.4 mm
Py-0.0 mm
Occhio destro: topografia preoperatoria

 

Occhio sinistro: topografia preoperatoria

Occhio sinistro: topografia preoperatoria

Occhio Sinistro
Lunghezza assiale25.55 mm
ACD3.74 mm
Angolo K
Px-0.4 mm
Py+0.1 mm
Occhio sinistro: topografia preoperatoria

Dall’anamnesi familiare non risultano casi simili e dall’anamnesi generale, personale ed oculare non risultano patologie che possano controindicare eventuali interventi chirurgici o laser a livello oculare.
Faccio eseguire dagli ortottisti miei collaboratori i primi esami; questa è la situazione.
Endoteliometria nella norma >3000 cell/mm2
Faccio eseguire anche un’aberrometria che non evidenzia alterazioni di alto ordine.
È poi seguita la dilatazione e l’OCT dal quale non si evidenziano problematiche maculari.
Esamino il fondo oculare con lente a contatto di Goldman a tre specchi e non risultano alterazioni del fondo oculare, che anzi quasi non sembra nemmeno di un occhio miope.

macula report

macula report

Cosa fare?

A questo punto analizzo tutti gli esami e mi pongo le domande di rito.
Cosa suggerisco al mio paziente? Come posso soddisfare pienamente le sue esigenze e richieste?

Cosa Fare?
Lasik OO?
IOL-F torica in OO?
IOL-F sferica + Lasik astigmatica OO?
IOL-F torica in OD e Lasik in OS?

Ipotesi di Lasik

Uno dei miei “must” in chirurgia laser è quello di lasciare sempre a fine procedura una pachimetria totale di almeno 400 microns (110 di lembo + 290 di cornea in situ) per cui se dovessi fare una Lasik questa potrebbe essere la programmazione dell’intervento.

 Occhio destro
Pachimetria502 µm
IFS Flap110 µm
-8,50 -4,50 @ 25
Z.O.4,5 mm
Ablazione110 µm
Stroma residuo (+110)282 µm
 Occhio sinistro
Pachimetria493 µm
IFS Flap110 µm
-7,25 -3,00 @160
Z.O.4,5 mm
Ablazione89 µm
Stroma residuo (+110)294 µm

Opzioni terapeutiche: rischi e vantaggi

Per mantenere lo spessore corneale programmato devo ridurre la zona ottica a 4,5 mm.
Considerando che la pupilla scotopica è 5,6 mm, constato che questa zona ottica è troppo piccola. Valuto allora un’altra ipotesi correttiva.
Ipotesi di IOL fachica torica: quale lente potrebbe correggere la miopia e contemporaneamente anche l’astigmatismo?
Se mettessi una IOL fachica a fissazione iridea, rigida o morbida che sia, sono certo di poterla posizionare così bene da ottenere la correzione completa dell’astigmatismo?
E se mettessi una IOL da camera posteriore? Sono sicuro di ottenere per il paziente indipendenza completa dagli occhiali?
E pur mettendo bene la lente, se poi essa ruota anche solo di 10°?
Oppure se, trattandosi di un giovane che svolge anche numerose attività sportive, la lente ruotasse nel postoperatorio?

Nostro consiglio
IOL-F per la componente sferica.
Lasik per la componente astigmatica.
Perché non IOL-F torica?
Perché con la Lasik ho: Maggior precisione nella correzione astigmatica;
Si evita la possibile rotazione di IOL torica.

E se mettessi invece una lente sferica e poi correggessi l’astigmatismo con una procedura laser corneale?
Quest’ultima soluzione è quella che mi soddisfa di più e quindi la propongo.
Se facessi prima la Lasik sono poi certo di correggere perfettamente la miopia con la IOL? Non ne sono sicuro per cui decido di fare prima la IOL e poi la Lasik così posso gestire con maggior precisione la refrazione post impianto di IOL: decido quindi di proporre questa soluzione.

Ma poi parlando con il paziente capisco che non vuole tempi lunghi per risolvere il suo problema. Cosa faccio?

Come procedere?
Prima Lasik OO e poi IOL-F?
Prima IOL-F OO e poi Lasik?
Prima taglio per la Lasik e IOL-F OO e poi successiva ablazione Lasik?
Dopo quanto tempo la correzione laser?

Propongo prima la IOL (in giorni diversi ma vicini) e quando potrò completare la correzione del suo difetto? Dopo 6-7 settimane la Lasik?
Oppure per guadagnare tempo prima dell’impianto di IOL preparo con il laser a femtosecondi i due flap per la Lasik, così dopo un paio di settimane dall’impianto, a refrazione stabilizzata, posso procedere con la parte ablativa della Lasik?
E con quale sequenza procedo? A quali problemi posso andare incontro se opto per questa ultima soluzione?

L’intervento

Decido per questa ultima soluzione e faccio così: con il femto laser di AMO (IFS) eseguo i due trattamenti scegliendo un diametro del lembo di 9.0 mm e uno spessore di 110 µm.
Poi mando il paziente nel suo lettino postoperatorio per dilatare la pupilla dell’occhio in cui impianterò la IOL e per lasciare che il gas formatosi all’interno della cornea si riassorba completamente, in modo da avere una cornea perfettamente trasparente per eseguire l’impianto della Visian ICL (STAAR) con le migliori condizioni di trasparenza.
Dopo circa una mezz’ora faccio portare il paziente in sala operatoria e, in anestesia topica ed in midriasi massima, effettuo l’impianto della ICL sferica in camera posteriore.

Occhio destro: TCC post impianto Visian ICL e creazione lembo con IFS

Occhio destro: TCC post impianto Visian ICL e creazione lembo con IFS

Occhio sinistro: TCC post impianto Visian ICL e creazione lembo con IFS

Occhio sinistro: TCC post impianto Visian ICL e creazione lembo con IFS

 

 

Avevo precedentemente ordinato all’azienda produttrice le due lenti capaci di lasciare una refrazione residua idonea ad ottimizzare l’ablazione laser per ridurre l’entità dell’ablazione centrale e dare alla cornea le minori aberrazioni possibili.

Pianificazione chirurgica
Il primo giorno di chirurgiail giorno successivo
Lembo con IFS in OOImpianto ICL sferica in OS (-11,00 D)
Impianto ICL sferica in OD (-11,00 D)

Ad intervento terminato e camera riformata e dopo aver pressurizzato il bulbo effettuo lo scollamento del lembo dell’occhio impiantato e successivamente dell’altro occhio.
Devo fare questo passaggio chirurgico perché altrimenti il lembo non si solleverebbe nel momento del trattamento refrattivo con laser ad eccimeri.

 

Angolo-irido-corneale

 

20 giorni post impianto icl
ODVOSV
8/10 +1,25 -4,00 @258/10 +1,50 -3,00 @160

Dopo 4 settimane dall’intervento di ICL, eseguo la parte refrattiva della Lasik: sollevo il lembo e tratto la cornea con il Teneo (B+L)

1 mese post impianto icl
ODVOSV
+1,25 -4,00 @25°+1,50 -3,00 @160°
O.Z.: 7,0 mm - Abl. max: 88 µmO.Z.: 7,0 mm - Abl. max: 74 µm
Pachimetria pre-op: 502 µmPachimetria pre-op: 493 µm
10° giorno post lasik su icl
ODVOSV
8/108/10

post-lasik

Conclusioni

Sono riuscito con tre sedute operatorie e quattro interventi a correggere totalmente il forte difetto refrattivo del mio paziente e ottenere la sua piena soddisfazione.