Diabete senza retinopatia diabetica: management e studio dei segni precoci di malattia

Autore: Emanuela Aragona*, Alessandro Arrigo*, Adriano Carnevali*,** Alessandro Marchese*
Istituzione: *Dipartimento di Oftalmologia, Università Vita-Salute, Istituto scientifico IRCCS San Raffaele, Milano **Dipartimento di Oftalmologia, Università “Magna Graecia”, Catanzaro

La retinopatia diabetica (RD) è una nota complicanza del diabete mellito e, rappresentando una tra le cause più frequenti di perdita della vista nel mondo occidentale, costituisce un problema di grande rilevanza sociale. La sua gravità e l’epoca d’insorgenza correlano positivamente con la durata di malattia e con il compenso glicemico, quest’ultimo valutato tramite controlli periodici dell’emoglobina glicata (HbA1c) (1,2).
La RD viene classificata sulla base di alcuni reperti oftalmoscopici e di imaging in retinopatia diabetica non proliferante (RDNP) ed in retinopatia diabetica proliferante (RDP) (Figura 1).

Figg. 1: (a) Retinografia a colori e (b) fluorangiografia Ultra-Widefield (UWF) di paziente di 29 anni affetto da diabete di tipo 1 da 20 anni con grave retinopatia diabetica proliferante. Sono ben evidenti le aree di ischemia retinica confluente e i neovasi caratterizzati da zone di iperfluorescenza e leakage.

Figg. 1: (a) Retinografia a colori e (b) fluorangiografia Ultra-Widefield (UWF) di paziente di 29 anni affetto da diabete di tipo 1 da 20 anni con grave retinopatia diabetica proliferante. Sono ben evidenti le aree di ischemia retinica confluente e i neovasi caratterizzati da zone di iperfluorescenza e leakage.

La RDNP è a sua volta suddivisibile in lieve, moderata e severa in base alla presenza e al numero di microaneurismi, essudati duri e molli, emorragie intraretiniche, anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA) e dilatazioni venose. La RDP è, invece, caratterizzata dalla presenza di neovascolarizzazioni, ben visibili alla fluorangiografia, metodica principe, ad oggi, per la valutazione di tale condizione, come aree di iperfluorescenza, che in alcuni casi possono dar luogo a complicanze ulteriori quali emovitreo e fibrosi epiretiniche. Le neovascolarizzazioni sovente si accompagnano ad aree di non perfusione ed ischemia periferica, ed edema intraretinico.
La terapia della RD si avvale del trattamento fotocoagulativo e delle iniezioni intravitreali di anti-VEGF o di sostanze steroidee, oltre che, primariamente, del miglioramento graduale del compenso glicemico. La prevenzione, tuttavia, è certamente la principale arma nei confronti della RD e per questo motivo è necessario sottoporre la popolazione a rischio a visite di screening (1,2). L’American Academy of Ophthalmology (AAO) consiglia di effettuare un esame del fundus oculi a 5 anni dalla diagnosi nel caso di diabete mellito di tipo 1 e al momento della diagnosi per il paziente adulto in cui si riscontri la presenza di diabete di tipo 2. Dalla prima visita di screening, è in ogni caso consigliabile ripetere un controllo con cadenza annuale (3).
Il management del paziente diabetico che non presenti retinopatia parte dal considerare i fattori di rischio: oltre che l’aumento dell’HbA1c superiore a 48 mmol/mol (6.5%), è bene valutare la presenza di ipertensione, il sovrappeso, la sedentarietà (4). La comunità scientifica internazionale da alcuni anni ha indagato sulla possibilità di individuare alterazioni retiniche durante gli stadi subclinici, per mezzo degli strumenti di imaging di ultima generazione; dall’analisi di questi segni precoci di retinopatia si è tentato di individuare i meccanismi eziopatogenetici che portano alla retinopatia. In tale ambito, le metodiche basate sulla tomografia ottica a radiazione coerente (OCT) rappresentano validi strumenti per effettuare approfondite valutazioni per via non invasiva.
Alcuni studi hanno evidenziato come un possibile meccanismo che agisca da trigger factor nello sviluppo di retinopatiasia la neurodegenerazione retinica, evidenziata all’OCT da alterazioni degli strati interni della retina. Questi sarebbero imputabili a fenomeni patologici a livello neuronale e ad attivazione gliale, con disregolazione della secrezione di citochine e mantenimento di uno stato pro-infiammatorio che interferirebbe sulla fisiologia della parete vasale (5-8). La neurodegenerazione retinica avrebbe come conseguenza la riduzione della sensibilità al contrasto e l’alterazione nella percezione dei colori (5).
Lo sviluppo e il perfezionamento delle tecniche di OCT angiography (OCTA) hanno permesso la formulazione recente di nuove ipotesi eziopatogenetiche e l’individuazione di segni molto precoci di malattia. L’OCTA è, infatti, in grado di ricostruire accuratamente la rete vascolare intraretinica senza utilizzo di mezzo di contrasto, risultando di conseguenza meglio tollerata dai pazienti rispetto alla fluorangiografia. L’elaborazione di immagini OCTA di pazienti diabetici in fase preclinica ha permesso di individuare la rarefazione del network vascolare perifoveale e una riduzione della densità vascolare al deep capillary plexus (DCP) (Figura 2);

 

nella popolazione di studio, invece, non sono state trovate alterazioni del retinal nerve fiber layer (RNFL) e del ganglion cell layer (GCL) (9). Questo lascerebbe supporre che il danno vascolare, evidenziato da tali metodiche di imaging di ultima generazione, potrebbe precedere anche la neurodegenerazione (9-11). Queste ultime ipotesi sembrerebbero confermate da protocolli di ricerca che prevedono l’utilizzo del Dynamic Vessel Analyser (DVA), uno strumento che valuta dinamicamente il grado di dilatazione arteriosa e venosa alla stimolazione con luce flicker. L’analisi dei risultati ottenuti porterebbe ad ipotizzare una riduzione della risposta miogenica arteriosa.
In conclusione, nello stadio preclinico della retinopatia diabetica sembrano essere già presenti alterazioni retiniche, sia di natura neurodegenerativa sia da alterazione del network vascolare; appare quindi fondamentale uno stretto monitoraggio dei pazienti diabetici, per agire tempestivamente in caso di alterazioni francamente patologiche, ma anche per approfondire lo studio di segni precoci di malattia.

BIBLIOGRAFIA

  1. Bandello F et al. Clinical strategies in the management of diabetic retinopathy. A step-by-step guide for ophthalmologists. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
  2. Bandello F et al. Management of diabetic retinopathy. Dev Ophthalmol. Basel, Karger 2017
  3. American Academy of Ophthalmology. Screening for retinopathy in the pediatric patient with type 1 diabetes mellitus – reaffirmed 2014. March 14, 2016.
  4. Klein R et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XXII the twenty-five-year progression of retinopathy in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology. 2008;;115(11):1859-68.
  5. Vujosevic S, Midena E. Retinal layers changes in human preclinical and early clinical diabetic retinopathy support early retinal neuronal and Muller cells alterations. J Diabetes Res. 2013;2013:905058.
  6. Vujosevic S et al. Hyperreflective intraretinal spots without and with Non Proliferative Diabetic Retinopathy: an in vivo study using Spectral Domain OCT. J Diabetes Res. 2013;2013:491835.
  7. Simò R et al. Neurodegeneration is an early event in diabetic retinopathy: therapeutic implications. Br J Ophthalmol. 2012;96:1285-1290.
  8. Kowluru RA et al. Retinal glutamate in diabetes and effects of antioxidants. Neurochem Int 2001;38: 385-390.
  9. Carnevali A et al. Optical coherence tomography angiography analysis of retinal vascular plexuses and choriocapillaris in patients with type 1 diabetes without diabetic retinopathy. Acta Diabetol. 2017. In press.
  10. Dimitrova G et al. Quantitative Retinal Optical Coherence Tomography Angiography in Patients With Diabetes Without Diabetic Retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:190-196.
  11. Simonett JM et al. Early microvascular retinal changes in optical coherence tomography angiography in patients with type 1 diabetes mellitus. Acta Ophthalmol. 2017.