Viscocanaloplastica del canale di Schlemm, seguita da trabeculotomia a 360° con microcatetere

Autore: Enrico Gremmo*, Giulia Gremmo**
Istituzione: *Dirigente medico presso Ospedale Oftalmico di Torino, **Libero professionista

INTRODUZIONE

Quest’articolo descrive i risultati ottenuti in due pazienti affetti da glaucoma congenito, trattati con trabeculotomia ab externo a 360° con microcatetere.
Il più comune glaucoma primario dell’infanzia è il glaucoma congenito, che consegue ad una malformazione embriologica dell’angolo irido-corneale, ed esordisce dalla nascita fino all’età di 2-3 anni. Si tratta di una patologia che mette a rischio la vista ed esita nella perdita di cellule ganglionari retiniche con conseguente atrofizzazione del nervo ottico.
Il trattamento farmacologico rappresenta spesso una misura temporanea, in quanto il trattamento definitivo di prima linea rimane la chirurgia. Sono frequentemente utilizzati la goniotomia, la trabeculotomia, la trabeculectomia, gli impianti drenanti di valvole, la ciclodistruzione, la viscocanalostomia, la sclerectomia profonda, o un’associazione di tali tecniche, con eventuale uso di Mitomicina.
Agli inizi del 1940 Barkman per primo eseguì la chirurgia angolare, o goniotomia, nel bambino. Nel 1960 Smith (con suture di nylon) e Burian (con un trabeculotomo rigido) descrissero una tecnica, in cui veniva incisa la parete interna del canale di Schlemm, chiamata trabeculotomia ab externo. Sia la goniotomia che la trabeculotomia vanno ad incidere l’angolo, per migliorare il deflusso di umor acqueo e necessitano che il canale e le altre strutture di deflusso siano funzionalmente integre. Il tasso di successo in questi due interventi è simile ma non sempre ottimale. Oltretutto, durante la trabeculotomia, è impossibile aprire l’intero angolo con una sola incisione, e questo può creare delle false vie verso la camera anteriore e lo spazio sottocoroideale. Nel 1995, Beck e Lynch utilizzando un filo di sutura 6.0 di prolene riuscirono a completare, nonostante la difficoltà nel passare il filo di sutura “a cieco” per 360°, un’incisione circonferenziale attraverso un singolo accesso nasale: tale intervento venne chiamato trabeculotomia circonferenziale a 360°. L’efficacia di tale procedura è stata migliorata grazie all’utilizzo di un microcatetere con sonda dotata di una punta illuminata atraumatica che viene sostituita al filo di sutura precedentemente utilizzato per incidere il canale di Schlemm. Tale tecnica ha riportato numerosi successi, anche se non sono stati documentati casi in cui è stata proposta in un bambino dopo fallimenti di altre tecniche chirurgiche.

MATERIALI E METODI

Abbiamo eseguito la visita sotto anestesia generale con sevofluorane vista l’età del paziente. La pressione intraoculare (IOP) è stata immediatamente controllata con iCare Pro, dopo l’induzione dell’anestesia per ottenere una misurazione accurata. È stata eseguita una pachimetria a ultrasuoni con biometria a ultrasuoni a immersione tramite una sonda di 10 MHz focalizzata a 22mm con Ophthascan. Per l’intervento chirurgico, abbiamo utilizzato un microcatetere iTrack 250 A per incannulare il canale di Schlemm (Fig. 1).

Fig. 1 Sonda iTrack 250 A; si nota in alto a sinistra la sonda con punta lampeggiante laser, che funge da guida, a destra il canale interno attraverso cui è possibile introdurre viscoelastico, in basso a destra la fonte luminosa laser.

Fig. 1 Sonda iTrack 250 A; si nota in alto a sinistra la sonda con punta lampeggiante laser, che funge da guida, a destra il canale interno attraverso cui è possibile introdurre viscoelastico, in basso a destra la fonte luminosa laser.

microcatetere

Fig. 2 Il microcatetere (frecce) viene ritirato dai due capi per ottenere una trabeculotomia a 360°.

È stata quindi eseguita eseguito una viscocanaloplastica del canale di Schlemm, seguita una trabeculotomia a 360° con microcatetere, utilizzando un catetere oftalmico illuminato. Viene creato uno sportello congiuntivale con base al fornice. Viene creato uno sportello sclerale 4×4 mm, subito posteriormente al limbus, con profondità sclerale 2/3 del suo spessore. Un secondo sportello di tessuto sclerale profondo viene preparato e rimosso per identificare e scoperchiare il canale di Schlemm. Il catetere fibro-ottico viene introdotto nel canale di Schlemm, avanzato attorno al limbus, mentre contemporaneamente viene iniettato viscoelastico (Healon GV) al fine di dilatare il canale di Schlemm e attivare i dotti collettori, monitorandone l’avanzamento conla punta illuminata. Non è stata necessaria una paracentesi.
Infine, ciascuna estremità del microcatetere è stata individuata e tirata per ottenere una trabeculotomia a 360° (Fig.3).

Fig. 3 Bambino con buftalmo in occhio sinistro.

Fig. 3 Bambino con buftalmo in occhio sinistro.

Lo sportello sclerale viene suturato in due punti con un nylon monofilamento10-0; lo sportello congiuntivale invece viene chiuso con punti assorbibili 8.0.

RISULTATI

Caso 1

Una bambina dell’età di 8 mesi arriva per fotofobia ed epifora. Non presenta alcuna anamnesi famigliare di patologie oftalmiche (Tab. 1).

ParametriOcchio destroOcchio sinistro
Corneatrasparentetrasparente
Strie di Haabsisi
Diametro orizzontale14 mm13 mm
Spessore corneale517 µm530 µm
C/D0.80.7
Lunghezza assiale20.98 mm22.56 mm
IOP28 mmHg26 mmHg
(Senza ulteriori alterazioni patologiche)
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A destra si è consigliato trabeculectomia in associazione a trabeculotomia con mitomicina
A sinistra si prescrive terapia temporanea con Tafluprost 2% e Carteolo 1%.

Situazione dopo un mese
Abbiamo effettuato una viscocanaloplastica del canale di Schlemm, seguita da una trabeculotomia a 360° nell’occhio sinistro, utilizzando quest’innovativa tecnica con iTrack, senza complicazioni (Tab. 2).

ParametriOcchio destroOcchio sinistro
Corneatrasparentetrasparente
Strie di Haabsino
Diametro orizzontale13.5 mm13.5 mm
Spessore corneale516 µm528 µm
C/D0.80.7
Lunghezza assiale22.1222.82
IOP1221
(Senza ulteriori alterazioni patologiche)
Tab. 2 Caso uno: situazione dopo un mese.

 

ParametriOcchio destroOcchio sinistro
Corneatrasparentetrasparente
Strie di Haabsino
Diametro orizzontale13.2 mm13.2 mm
Spessore corneale528 µm
C/D0.70.7
Lunghezza assiale22.31 mm22.25
IOP1312 mmHg senza farmaci
Tab. 3 Caso uno: dopo 20 giorni dall’intervento

 

ParametriOcchio destroOcchio sinistro
Corneatrasparentetrasparente
Strie di Haabsino
Diametro orizzontale13.2 mm13.2 mm
Spessore corneale528 µm528 µm
C/D0.50.5
Lunghezza assiale22.18 mm22.25
IOP1311 mmHg senza farmaci
Tab. 4 Caso uno: dopo 190 giorni dall’intervento.

 

ParametriOcchio destroOcchio sinistro
Corneatrasparentetrasparente
Strie di Haabsino
Diametro orizzontale14 mm13.2 mm
Spessore corneale528 µm528 µm
C/D0.50.3
Lunghezza assiale22.20 mm22.33 mm
IOP1515 mmHg senza farmaci
Tab. 5 Caso uno: a un anno dall’intervento.

Caso 2 (Fig. 3)

Un bambino dell’età di 4 mesi arriva per buftalmo ed epifora. Non presenta alcuna anamnesi famigliare di patologie oftalmiche (Tab. 6).

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Abbiamo effettuato una trabeculotomia ab externo con uno trabeculotomo di Harms nell’occhio sinistro, senza complicazioni.

Un mese dopo l’operazione
Abbiamo notato la rottura dei residui mesodermici nel punto di entrata del trabeculotomo (Tab. 7).

ParametriOcchio sinistro 
Corneatrasparente, edema regredito
Strie di Haabsi
Diametro orizzontale13.5 mm
Spessore corneale560 µm
C/D0.6
Lunghezza assiale23.10 mm
IOP14 mmHg
Tab. 7 Caso due: un mese dopo l’operazione.

Due mesi dopo l’operazione
Si sono osservate goniosinechie che coprivano in parte la trabeculotomia. Viene prescritto carteololo 1% (Tab. 8).

ParametriOcchio sinistro 
Corneatrasparente
Strie di Haabsi
Diametro orizzontale13.5 mm
Spessore corneale565 µm
C/D0.6
Lunghezza assiale23.01 mm
IOP17 mmHg
Tab. 8 Caso due: due mesi dopo l’operazione.

Tre mesi dopo l’operazione
Abbiamo quindi eseguito una viscocanaloplastica del canale di Schlemm, seguita da una trabeculotomia a 360° con microcatetere.
Non è stata osservata alcuna complicanza post operatoria (Tab. 9).

ParametriOcchio sinistro 
Corneaedematosa
Strie di Haabsi
Diametro orizzontale14 mm
Spessore corneale600 µm
C/D0.7
Lunghezza assiale23.52 mm
IOP34 mmHg

In tabella 10 la situazione dopo quattro mesi.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

La trabeculotomia ad externo è preferita da molti chirurghi come procedura di prima linea per il trattamento del glaucoma congenito, specialmente in bambini con offuscamento della cornea, in cui non è possibile una buona visualizzazione dell’angolo. Anche se il tasso di successo per la trabeculotomia è elevato, ci sono numerosi svantaggi. Con l’utilizzo del filo di propilene, l’avanzamento, il direzionamento, e la verifica gonioscopica di aver incanulato l’intera circonferenza del canale di Schlemm per 360°, specialmente se la cornea è opaca, possono risultare in un’erronea collocazione nello spazio sottocoroideale. Si può utilizzare un microcatetere oftalmico illuminato per incanalare il canale di Schlemm in tutta la sua circonferenza.
La punta atraumatica del microcatetere flessibile è dotata di una luce rossa lampeggiante che permette la costante visualizzazione attraverso la sclera per verificare il corretto posizionamento. Se il microcatetere penetra in un dotto collettore o si dirige posteriormente, può esser retratto, e reindirizzato nel canale di Schlemm (Figg. 4).

visualizzazione-iTrack-250A
Può anche esser utilizzato per iniettare viscoelastico nel canale per lubrificarlo e superare le resistenze causate da un collasso strutturale e aderenze. Successivamente, si tirano le due estremità del catetere in direzioni opposte aprendo il canale di Schlemm attraverso il trabecolato in camera anteriore per completare la trabeculotomia ab externo in maniera simile ad una sutura, ma con un diametro maggiore. Nel 2015, Grover, Beck e Smith descrivono una tecnica ab interno in cui il microcatetere è inserito nel canale di Schlemm durante la goniotomia, passa attraverso l’intero canale di Schlemm, e fuoriesce attraverso una incisione corneale, ma può esser eseguito solo su una cornea limpida.
Se IOP non diminuisce adeguatamente dopo una prima chirurgia angolare, si deve procedere con la chirurgia filtrante. Non ci sono studi randomizzati, e i risultati di studi retrospettivi sono contrastanti. Nel nostro caso abbiamo eseguito 2 successive chirurgie angolari sullo stesso occhio; trabeculotomia ab externo eseguita con un trabeculotomo con scarsi risultati, seguita da una trabeculotomia a 360° con microcatetere, con buoni risultati. Con la prima chirurgia si è ottenuta un’apertura di solo 1/2 o 1/3 della circonferenza, e IOP è incrementata dopo 3 mesi dalla chirurgia a causa delle goniosinechie. La trabeculotomia 360° con microcatetere ha portato invece all’apertura dell’intera circonferenza, con una diminuzione di IOP nel follow-up. Nella nostra esperienza, la trabeculotomia a 360° con microcatetere, permette di evitare il mal posizionamento del catetere, di iniettare viscoelastico nel canale, che attiva i dotti collettori. Diversamente da una trabeculectomia eseguita con successo, in cui il canale di Schlemm è diminuito di diametro, nella viscocanaloplastica, non si forma una bozza di filtrazione sottocongiuntivale, e si mantiene la pervietà dei dotti collettori. L’ulteriore chirurgia angolare, aprendo completamente l’angolo,contribuisce a diminuire la IOP. Gli svantaggi comprendono una curva di apprendimento più lenta e un alto costo del catetere.