Cataratta e Maculopatia: timing, management e rischi

Cataratta e Degenerazione Maculare Legata all’Età (Age-related Macular Degeneration, AMD) rappresentano le cause più frequenti di gravi disturbi visivi e cecità nei paesi industrializzati e, a causa dell’invecchiamento della popolazione, sono destinate a rivestire un ruolo sempre più significativo nell’aggravio dei costi sanitari e sociali.

Le forme iniziali di AMD, caratterizzate da drusen e rimaneggiamenti pigmentari, sono molto frequenti nella popolazione con età superiore ai 65 anni e, nel 10% circa dei casi, possono progredire verso forme gravemente invalidanti. Gli stadi avanzati di AMD si classificano clinicamente in due forme: una essudativa o neovascolare, complicata da neovascolarizzazioni coroideali trattabili con iniezioni intra-vitreali di farmaci anti-angiogenici (antiVEGF), e una atrofica (atrofia geografica), al momento senza terapie efficaci che ne arrestino la progressione.

La coesistenza di cataratta in un paziente con AMD deve porre l’attenzione dell’oculista su alcuni aspetti: la definizione del timing corretto del trattamento di entrambe le affezioni e la valutazione sia dei rischi legati alla procedura chirurgica che dei potenziali benefici visivi che questa può comportare.

È giusto considerare, tuttavia, che il miglioramento delle tecniche chirurgiche (che comportano oggi minori tempi operatori e un recupero più rapido) e la disponibilità di terapie anti-infiammatorie incidono positivamente sul decorso dei pazienti sottoposti a intervento di cataratta migliorandone l’outcome anatomico e funzionale.

D’altro canto le terapie intravitreali con farmaci antiVEGF hanno modificato in modo sostanziale la gestione della degenerazione maculare, migliorandone l’evoluzione e, conseguentemente, influendo positivamente sul successo della chirurgia della cataratta in questi pazienti.
Il ruolo della chirurgia della cataratta come fattore di rischio per la progressione dell’AMD è da lungo tempo dibattuto in letteratura, ma senza che si sia giunti a risultati conclusivi (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Studi epidemiologici con lungo follow-up, ma eseguiti in era pre-antiVEGF, hanno rilevato che l’intervento di cataratta comporta un aumento del rischio di incidenza e progressione della AMD sia essudativa che atrofica. Studi più recenti hanno dimostrato invece che la pseudofachia non è un fattore di rischio per entrambe le forme avanzate di AMD. La letteratura ha infatti messo in evidenza che la chirurgia della cataratta garantisce un miglioramento dell’acuità visiva, anche se strettamente condizionato dalla gravità del danno maculare (7, 8): forme avanzate di maculopatia rappresentano un fattore prognostico negativo sul recupero funzionale.

Uno studio recente in pazienti con AMD ha rilevato un valore medio di spessore retinico all’OCT maggiore nei pazienti sottoposti a chirurgia (probabilmente correlabile ad una esacerbazione dell’attività della maculopatia o alla comparsa di edema post-chirurgico) ma, nel corso del follow-up di 1 anno, questi non hanno necessitato di un numero maggiore di iniezioni rispetto ai pazienti con AMD non sottoposti a chirurgia (9).

Il management pre-operatorio deve quindi comprendere un’attenta e completa valutazione della condizione funzionale e del quadro anatomico mediante l’esame del fondo oculare e un imaging completo (OCT, OCT-A, fluorangiografia, eventuale angiografia al verde indocianina), al fine di valutare le aree di atrofia e/o la presenza e l’attività di neovascolarizzazioni.
È importante inoltre stabilire, prima della procedura chirurgica, l’efficacia del farmaco antiVEGF nel controllo dell’essudazione, in modo da garantire che l’intervento sia svolto in un periodo di ridotta attività della maculopatia (10).

È fondamentale, infine, anche il monitoraggio post-operatorio: attraverso l’ausilio dell’imaging vanno verificate eventuali recidive di neovascolarizzazioni, la comparsa di fluido sotto o intraretinico e il possibile sviluppo di edema maculare pseudofachico, che può complicare il quadro clinico.

Nel paziente con AMD sottoposto a chirurgia della cataratta va considerato, oltre al potenziale oggettivo miglioramento anatomico, anche quello soggettivo della funzione visiva generale. Di supporto, in questo caso, sono i risultati dei questionari che indagano la qualità di vita: un recente studio, in una popolazione di pazienti con maculopatia sottoposti a facoemulsificazione ed impianto di lente intraoculare, ha registrato non solo un aumento dell’acuità visiva, ma anche un miglioramento della qualità di vita legata alla visione, con importanti implicazioni psicologiche e pratiche nell’esecuzione di tutte le attività quotidiane (11).

In conclusione, non esistono evidenze definitive sulla chirurgia della cataratta come fattore di rischio per l’aumento d’incidenza o di progressione della AMD o di viraggio della forma atrofica in neovascolare. La terapia chirurgica in questi pazienti deve essere preceduta da un’attenta valutazione dell’attività della malattia retinica e dell’acuità visiva preoperatoria, in modo da prevedere in modo più realistico possibile i potenziali benefici legati alla chirurgia e soddisfare le aspettative del paziente. Resta di assoluta necessità uno stretto follow-up dopo la chirurgia per monitorare eventuali modificazioni suscettibili di trattamento.

Bibliografia

  1. Cugati S, Mitchell P, Rochtchina E et al. Cataract surgery and the 10-year incidence of age-related maculopathy: the Blue Mountains Eye Study.Ophthalmology 2006;113(11):2020-5.
  2. Klein BE, Howard KP, Lee KE et al. The relationship of cataract and cataract extraction to age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2012; 119(8):1628-33.
  3. Ho L, Boekhoorn SS, Liana et al. Cataract surgery and the risk of aging macula disorder: the rotterdam study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49 (11):4795-800.
  4. Sutter FK, Menghini M, Barthelmes D et al. Is pseudohakia a risk factor for neovascular age-related macular degeneration? Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48 (4):1472-5.
  5. Hooper CY, Lamoureux EL, Lim L et al. Cataract surgery in high-risk age-related macular degeneration: a randomized control trial. Clin Exp Ophthalmol 2009;37(6):570-6.
  6. Chew EY, Sperduto RD, Milton RC et al. Risk of advanced age-related macular degeneration after cataract surgery in the Age-Related Eye Disease Study: AREDS Report 25. Ophthalmology 2009;116(2):297-303.
  7. Huynh N, Nicholson BP, Agròn E et al. Visual Acuity after Cataract Surgery in Patients with Age-Related Macular Degeneration. Age-RelatedEyeDiseaseStudy 2 Report No. 5. Ophthalmology 2014;121(6):1229-36.
  8. Stock MV, Vollman DE, Baze EF et al. Functional Visual Improvement After Cataract Surgery in Eyes with Age-Related Macular Degeneration: Results of the Ophthalmic Surgical Outcomes Data Project. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56(4):2536-40.
  9. Saraf SS, Ryu CL, Ober MD. The effects of cataract surgery on patients with wet macular degeneration. Am J Ophthalmol 2015;160(3):487-492.
  10. Teh BL, Megaw R, Borooah S et al. Optimizing cataract surgery in patients with age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol 2016 22. Pii: S0039-6257(16)30142-4.
  11. Ma Y, Huang J, Zhu B et al. Cataract surgery in patients with bilateral advanced age-related macular degeneration: Measurement of visual acuity and quality of life. J Cataract Refract Surg 2015;41(6):1248-55.

Rosangela Lattanzio, Emanuela Aragona, Francesco Bandello

 

 

 

 

Rosangela Lattanzio, Emanuela Aragona, Francesco Bandello
Dipartimento di Oftalmologia, Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano


AICCER 2017