Focus sulle uveiti pediatriche

Riassunto

Le uveiti pediatriche rappresentano il 5-10% di tutte le uveiti trattate nei centri di riferimento terziari. Hanno spesso una prognosi severa, poiché predominano le forme bilaterali e croniche, caratterizzate da segni flogistici scarsi o di difficile interpretazione. Inoltre, insorgono frequentemente in età preverbale, con sintomi funzionali non riferiti, e la visita oculistica nei bambini può risultare complessa.

Come per le forme dell’adulto, una corretta diagnosi richiede una classificazione secondo la Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN). Di seguito, verranno analizzate le principali forme cliniche e le relative terapie, considerando che, data la varietà di condizioni sistemiche sottostanti, è spesso necessario un approccio multidisciplinare.

Le uveiti pediatriche rappresentano il 5-10% di tutte le uveiti trattate nei centri di riferimento terziari (1). L'incidenza stimata è di 4,3–6 casi ogni 100.000 bambini, ma varia in base ai paesi e alle diverse popolazioni.

Queste forme tendono a essere bilaterali e croniche, con segni flogistici spesso sfumati e difficili da riconoscere. L'esordio può avvenire in età preverbale, rendendo la diagnosi ancora più complessa, poiché i bambini non sono in grado di riferire i sintomi e la visita oculistica risulta difficoltosa. Ne consegue un ritardo diagnostico che favorisce l’insorgenza di complicanze come cheratopatia a bandelletta, cataratta, ipertono e ambliopia, aggravate dal possibile danno iatrogeno nei piccoli pazienti in fase di sviluppo (2).

Come per le uveiti dell’adulto, una corretta classificazione è essenziale per l’inquadramento diagnostico e terapeutico. Il sistema Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) le suddivide in base alla sede anatomica (anteriore, intermedia, posteriore, panuveite), al decorso clinico (acuto, recidivante, cronico) e all’eziologia, distinguendo tra forme infettive, non infettive (autoimmuni o autoinfiammatorie) e sindromi mascherate (fig. 1).

Uveiti anteriori

Le uveiti anteriori rappresentano circa il 60% dei casi pediatrici nei paesi industrializzati.

Uveiti anteriori infettive

Nei paesi industrializzati, la principale causa è l’uveite erpetica da HSV e HZV, una forma monolaterale e sintomatica (rossore, dolore, fotofobia, calo visivo). Può manifestarsi con o senza lesioni corneali evidenti ed essere granulomatosa o meno. La reazione in camera anteriore varia da lieve a moderata, con depositi corneali che possono essere bianchi con aspetto stellato disposti diffusamente sull'endotelio corneale, oppure grandi e di aspetto granulomatoso, disposti centralmente. L’atrofia dell’iride, settoriale o a chiazze, è tipica e ben visibile con retroilluminazione alla lampada a fessura. È frequente un aumento della pressione oculare dovuto a trabeculite. È sempre necessaria un’accurata esplorazione del fundus per escludere la retinite. Il rischio di cecità corneale è elevato e le recidive sono frequenti. La terapia si basa su antivirali sistemici e corticosteroidi topici a basso dosaggio.

Uveiti anteriori non infettive

La forma più comune di uveite anteriore non infettiva è quella associata all’artrite idiopatica giovanile (AIG) (3), una patologia autoimmune sistemica caratterizzata da infiammazione articolare persistente. L’AIG colpisce circa 1 bambino su 1000 e si distingue in diverse varianti, tra cui l’oligoartrite, la forma più frequente (50-60% dei casi), che nel 30-50% dei pazienti sviluppa uveite. Anche la poliartrite, la forma sistemica, l’artrite entesitica, l’artrite psoriasica e quella indifferenziata rappresentano sottotipi della malattia, sebbene con un'associazione meno frequente all’uveite.

L’interessamento oculare compare solitamente entro 5-6 anni dall’esordio dell’artrite, ma nel 10% dei casi l’uveite può precederla. I bambini più a rischio sono le femmine, quelli con oligoartrite, ANA-positivi e con esordio precoce. Nel 75% dei casi l’uveite è bilaterale e cronica, spesso asintomatica, con occhio bianco e reazione infiammatoria minima. L’infiammazione può coinvolgere anche il vitreo anteriore, mentre nelle forme persistenti si osservano cheratopatia a bandelletta, sinechie, membrane pupillari, cataratta e glaucoma. Senza trattamento, possono svilupparsi edema maculare, ipotonia e tisi bulbare.

Non vi è correlazione tra l’andamento dell’artrite e il coinvolgimento oculare; quindi, la gravità dell’infiammazione articolare non è un indicatore affidabile dell’uveite. Poiché la malattia articolare può essere lieve o assente al momento della diagnosi oculare, tutti i bambini con sospetta AIG devono essere valutati da un reumatologo pediatrico. Data l’assenza di sintomi oculari, sono fondamentali controlli periodici alla lampada a fessura con frequenza variabile (ogni 3, 6 o 12 mesi, in base al tipo di artrite).

La diagnosi differenziale include la sarcoidosi oculare e la sindrome di Blau, che possono presentare infiammazione granulomatosa e coinvolgimento del segmento posteriore, raramente osservato nelle uveiti da AIG.

Il trattamento iniziale prevede corticosteroidi topici e sistemici; nei casi più severi si possono utilizzare iniezioni sottotenoniane di steroidi. Il metotrexate è il farmaco di prima scelta per il controllo dell’infiammazione. Nei casi resistenti si ricorre a immunosoppressori come azatioprina, micofenolato e ciclosporina. I farmaci biologici, tra cui anti-TNFα (adalimumab, infliximab), inibitori di IL-1 (anakinra), IL-2 (daclizumab), IL-6 (tocilizumab) e altri agenti mirati (abatacept, rituximab), hanno migliorato significativamente la gestione della malattia (4,5).

Uveiti associate a spondiloartriti siero negative giovanili

Le spondiloartriti giovanili sono un gruppo di malattie reumatiche pediatriche associate all’HLA-B27, caratterizzate da artrite periferica infiammatoria, entesite, sacroileite e assenza di FR e ANA. Sono frequentemente accompagnate da infiammazione oculare acuta e lesioni mucocutanee variabili. Nel 90% dei casi si associa alla presenza dell’HLA-B27.

Queste patologie includono la spondilite anchilosante giovanile, l’artrite reattiva, l’artrite associata a malattie infiammatorie intestinali (IBD) e l’artrite psoriasica. L’uveite si manifesta nel 10-15% dei casi, prevalentemente nei maschi sopra i 10 anni. Generalmente è monolaterale, ma può colpire entrambi gli occhi in momenti diversi. È sintomatica, con rossore, dolore, fotofobia e abbondante reazione in camera anteriore, spesso accompagnata da fibrina e ipopion. Nell’artrite associata a IBD, oltre all’uveite anteriore, possono verificarsi episcleriti, scleriti e vasculiti retiniche.

Uveiti associate a Sindrome di Blau

La sindrome di Blau è una malattia autoinfiammatoria ereditaria causata da mutazioni del gene NOD2/CARD15 (6). Si manifesta nella prima infanzia con dermatite granulomatosa, poliartrite e uveite. L’esordio cutaneo avviene nel primo anno di vita, seguito da artrite tra i 2 e i 4 anni e uveite nel 60-80% dei casi, attorno ai 4 anni.

L’uveite granulomatosa può essere bilaterale e cronica, con coinvolgimento anteriore e/o posteriore, e può associarsi a vitreite, corioretinite, vasculite retinica, edema maculare, occlusione venosa e neuropatia ottica. Il trattamento è simile a quello delle altre uveiti croniche, con corticosteroidi sistemici seguiti da una terapia immunomodulatoria.

TINU (nefrite tubulo interstiziale e uveite)

Questa rara condizione rappresenta l’1-2% delle uveiti pediatriche ed è fortemente associata agli alleli HLA-DQA1*01, HLA-DQB1*05 e HLA-DRB1*01. La nefrite tubulo-interstiziale acuta, spesso sottostimata, può derivare da cause autoimmuni, infettive o farmacologiche.

La TINU colpisce prevalentemente adolescenti di sesso femminile e può precedere, accompagnare o seguire la nefrite interstiziale. L’uveite è tipicamente anteriore, bilaterale e non granulomatosa, sebbene possano verificarsi forme granulomatose. Raramente può evolvere in panuveite con vasculite retinica e corioretinite (7).

La prognosi è favorevole, anche se l’infiammazione oculare può persistere più a lungo della nefrite. La terapia si basa su corticosteroidi e, in alcuni casi, immunomodulatori risparmiatori di steroidi.

Forme intermedie

Rappresentano circa il 20% delle uveiti infantili, spesso bilaterali con gravità asimmetrica. L’infiammazione può essere rilevata occasionalmente in pazienti asintomatici o manifestarsi con miodesopsie e calo visivo a causa della cellularità vitreale o dell’edema maculare cistoide.

L’infiammazione interessa la pars plana, la retina periferica e il vitreo anteriore, con formazioni di snowball e snowbank, ed è possibile una vasculite periferica. L’eziologia è prevalentemente idiopatica, con forte associazione con HLA-DR2 e HLA-DR15, ma può verificarsi anche in corso di sarcoidosi, sclerosi multipla, malattia di Lyme, toxoplasmosi, toxocariasi, artrite idiopatica giovanile, HSV e CMV (8).

Se è identificata una causa sottostante, il trattamento deve essere mirato (ad esempio, antibiotici per infezioni o agenti neuro-immunomodulanti per patologie demielinizzanti). Nelle forme idiopatiche si utilizzano steroidi per via peribulbare e/o sistemica e farmaci immunomodulanti risparmiatori di steroidi (fig. 2).

Forme posteriori: forme infettive

Toxoplasmosi

La toxoplasmosi è causata dal Toxoplasma gondii, un parassita protozoico intracellulare obbligato. Il suo ospite definitivo è il gatto, ma può infettare quasi tutte le specie di mammiferi e uccelli. Si stima che circa un quarto della popolazione mondiale sia infetta e che la toxoplasmosi rappresenti circa il 50% delle uveiti posteriori pediatriche.

L’infezione può essere congenita o acquisita post-natale. Nella forma congenita, contratta dalla madre in gravidanza, i quadri clinici sono variabili e vanno da forme asintomatiche a manifestazioni gravi caratterizzate da retinocoroidite, microftalmia, cataratta, distacco di retina, atrofia ottica, calcificazioni cerebrali, idrocefalo, convulsioni, febbre, linfoadenopatia, epatosplenomegalia e ritardo dello sviluppo. Nella forma acquisita post-natale, la trasmissione avviene tramite ingestione di oocisti da alimenti contaminati, come verdure mal lavate e carne cruda, o attraverso il contatto con feci di gatti infetti (9).

Nei paesi industrializzati il coinvolgimento oculare è generalmente monolaterale, mentre nei bambini provenienti da aree endemiche è spesso bilaterale. L’uveite posteriore attiva si manifesta con un focolaio di retinocoroidite necrotizzante con o senza cicatrice corioretinica adiacente, associata a periflebite, vitreite e talvolta papillite. Può essere presente un’infiammazione granulomatosa del segmento anteriore con o senza ipertono.

La diagnosi si basa su criteri clinici, come l’aspetto del focolaio a ‘faro nella nebbia’ e la presenza di cicatrici corioretiniche satelliti, supportati dagli esami sierologici. Tuttavia, data l’elevata sieroprevalenza mondiale, la positività per anticorpi IgG specifici indica solo una precedente esposizione al parassita e non è sufficiente per confermare la diagnosi. La PCR dei fluidi oculari e il test di Goldmann-Witmer, che confronta la produzione di anticorpi intraoculari con quelli sierici, possono essere utili per ottenere una diagnosi definitiva.

Il trattamento prevede la somministrazione di pirimetamina, sulfadiazina e leucovorina (acido folinico) per 3-6 settimane, con l’aggiunta di prednisone 24-48 ore dopo l’inizio della terapia nei casi con significativa infiammazione intraoculare. I farmaci agiscono principalmente contro la forma tachizoite del parassita, mentre i bradizoiti, presenti nelle cisti, sono resistenti alla terapia, il che spiega il rischio di recidive. Tra le alternative terapeutiche vi sono azitromicina, claritromicina, dapsone e trimetoprim-sulfametossazolo. Nei casi più gravi è possibile ricorrere a una terapia intravitreale con clindamicina e desametasone. Nelle forme ricorrenti, soprattutto se localizzate al polo posteriore, è indicata una profilassi a lungo termine.

Toxocariasi

La toxocariasi oculare è causata dagli ascaridi Toxocaracanis e Toxocaracati, parassiti di cani e gatti. La sua diffusione nell’ultimo decennio è in aumento in Europa per le immigrazioni di popolazione proveniente dai paesi dell’Est. La trasmissione avviene per via oro-fecale, spesso tramite suolo contaminato. L’infezione oculare è caratterizzata dalla formazione di noduli granulomatosi periferici o centrali, con membrane circostanti, cicatrici pigmentarie e trazione retinica. Possono essere presenti uveite anteriore con ipopion, vitreite e membrane vitreali aderenti al granuloma.

La diagnosi è sia clinica che laboratoristica. I test sierologici possono essere negativi se gli antigeni del Toxocara sono confinati nella cavità vitrea. La citologia vitreale può evidenziare eosinofilia, mentre l’ecografia oculare permette di rilevare la presenza di una massa iperriflettente con membrane.

Il trattamento si basa sull’uso di corticosteroidi sistemici e antielmintici come albendazolo o mebendazolo.

Tubercolosi

La tubercolosi (TBC) è una malattia sistemica con manifestazioni variabili, causata dal Mycobacterium tuberculosis, un batterio aerobio obbligato che determina la formazione di granulomi con necrosi caseosa. Colpisce preferenzialmente gli organi più ossigenati, come apici polmonari, ossa (morbo di Pott), reni (tubercolosi urogenitale), sistema linfatico, meningi e occhio.

La tubercolosi oculare è una localizzazione secondaria relativamente frequente, la cui incidenza è in aumento a causa della maggiore mobilità delle popolazioni. Può coinvolgere qualsiasi struttura dell’occhio, inclusi annessi, cornea e sclera, e manifestarsi con uveite anteriore, intermedia o posteriore. Le forme granulomatose possono interessare il segmento anteriore e intermedio, mentre il coinvolgimento del segmento posteriore si presenta con corioretinite, tubercolomi multipli, ascesso sottoretinico, coroidite serpiginosa-like o vasculite retinica.

La diagnosi di uveite tubercolare richiede l’isolamento del Mycobacterium tuberculosis o l’amplificazione del suo DNA nei liquidi oculari. La sola positività al test cutaneo alla tubercolina (TST) o al test di rilascio dell’interferone gamma (IGRA) indica un’infezione latente e non è sufficiente per confermare la diagnosi. Tuttavia, nei pazienti con uveite e positività a questi test, è necessaria una profilassi antitubercolare prima di iniziare qualsiasi terapia immunosoppressiva per prevenire il rischio di riattivazione della malattia.

Il trattamento della tubercolosi intraoculare attiva segue le linee guida dell’OMS per la tubercolosi sistemica (10).

Bartonellosi

La bartonellosi o malattia da graffio di gatto è un'infezione sistemica causata da Bartonellahenselae, che si manifesta prevalentemente in pazienti immunocompetenti di età inferiore ai 20 anni. La trasmissione avviene tramite il morso o il graffio di un gatto infetto.

Dai tre ai dieci giorni dopo l'inoculazione, possono comparire sintomi simil-influenzali associati a un'adenopatia dolorosa. La manifestazione intraoculare più tipica è la neuroretinite, ma possono verificarsi anche vitreite, retinite e coroidite. La diagnosi si basa sul sospetto clinico e sulla sierologia. Il trattamento della malattia retinica prevede l'uso di doxiciclina (o eritromicina a seconda dell'età del paziente) associata a rifampicina o azitromicina.

Malattia di Lyme

La malattia di Lyme è un'infezione multisistemica causata dalla spirocheta Borreliaburgdorferi trasmessa tramite la puntura della zecca del genere Ixodes.

Si manifesta inizialmente con un'eruzione cutanea rossa a forma di bersaglio nel sito del morso, seguita da artrite migratoria recidivante, anomalie della conduzione cardiaca, segni meningei, paralisi dei nervi cranici ed edema della papilla. Tra le manifestazioni oculari si annoverano cheratite, uveite intermedia, panoftalmite e vasculite retinica (11).

La diagnosi è complessa e si basa sull'anamnesi delle lesioni cutanee, sul test ELISA per Borrelia e sulla conferma tramite Western Blot o PCR. Il trattamento prevede l'uso di ceftriaxone, penicilline e doxiciclina.

Sifilide

La sifilide è una malattia sessualmente trasmessa causata dalla spirocheta Treponema pallidum.

Nell'infanzia, la sifilide è prevalentemente congenita, ma in alcuni casi può essere acquisita, soprattutto in bambini vittime di abusi. Le principali manifestazioni oculari della sifilide congenita comprendono uveite anteriore, cheratite stromale e fundus "a sale e pepe". Può essere presente la triade di Hutchinson (alterazioni dentarie, sordità neurosensoriale, cheratite interstiziale). La diagnosi si basa sulla ricerca degli anticorpi anti-Treponema, mentre la terapia si avvale della penicillina.

Forme non infettive

Malattia di Behcet

La malattia di Behçet è una vasculite autoinfiammatoria multisistemica, caratterizzata da lesioni muco-cutanee, articolari, gastrointestinali, oftalmologiche e cerebrali potenzialmente letali. È associata all'aplotipo HLA-B51.

L'esordio avviene solitamente nella tarda infanzia, con un decorso remittente o talvolta esplosivo. È più frequente nei maschi e presenta spesso una predisposizione familiare (12).

A livello oculare si manifesta con uveite anteriore non granulomatosa, vitreite, ipopion mobile, vasculite retinica ischemizzante con atresia vasale, ischemia retinica e atrofia del nervo ottico. Il coinvolgimento è bilaterale (fig. 3).

Oftalmite simpatica

L'oftalmia simpatica è un'infiammazione granulomatosa bilaterale dovuta a una risposta autoimmune mediata dalle cellule T contro antigeni retinici/uveali. Si verifica quando un trauma oculare penetrante o interventi chirurgici ripetuti espongono sistemicamente gli antigeni uveali, scatenando una reazione autoimmune sia nell'occhio leso che in quello controlaterale.

VKH (sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada)

La VKH è una rara forma di uveite autoimmune infantile a bersaglio melanocitario. Si caratterizza per un'infiammazione granulomatosa bilaterale con iridociclite, vitreite, edema del disco ottico e infiammazione coroidale, evidenziata da noduli di Dalen-Fuchs o distacchi retinici essudativi.

Può associarsi a sintomi neurologici (pleiocitosi del liquido cerebrospinale, meningismo, tinnito, disacusia) e, in fase avanzata, a manifestazioni cutanee come alopecia, vitiligine e poliosi.

Il trattamento prevede corticosteroidi perioculari e sistemici (orali o endovenosi) nelle fasi acute, oltre a farmaci immunomodulatori e biologici come risparmiatori di steroidi.

Sindtromi mascherate

Anche nei bambini possono esserci delle forme simulanti uveite che devono essere sospettate in tutte quelle uveiti che non rispondono alle terapie antinfiammatorie convenzionali (13).

Le principali cause nell’infanzia sono: retinoblastoma, leucemia, medulloepitelioma, xantogranuloma, distacco di retina inveterato, malattia di Coats, corpi estranei intrabulbari.

Complicanze

Sebbene l’uveite infantile sia rara, una percentuale significativa di bambini affetti può sviluppare perdita visiva a causa delle complicanze oculari (14).

La cataratta, generalmente sottocapsulare posteriore, è una complicanza frequente (21%-84% dei pazienti con uveite associata all'artrite idiopatica giovanile). È causata sia dall'infiammazione che dall'uso prolungato di corticosteroidi. L'intervento chirurgico è indicato dopo almeno tre mesi di remissione e deve essere accompagnato da una terapia steroidea e immunosoppressiva adeguata. L'uso di FANS è raccomandato per prevenire l'edema maculare cistoide. È opportuno valutare attentamente se impiantare la IOL o lasciare il bambino afachico per procedere successivamente a un impianto secondario (15).

Il glaucoma secondario si riscontra nel 19%-25% dei bambini con uveite. Durante la fase acuta, la pressione intraoculare può essere inizialmente bassa per ridotta produzione di umore acqueo, ma successivamente aumenta per danno alle strutture di deflusso. Il trattamento prevede l'uso di colliri ipotonizzanti e/o inibitori dell'anidrasi carbonica per via orale, mentre le opzioni chirurgiche includono la chirurgia filtrante e il drenaggio valvolare. Sebbene la trabeculectomia con antifibrotici sia stata a lungo la procedura di riferimento, il rischio di fallimento legato all'infiammazione postoperatoria ha reso i dispositivi di drenaggio, come la valvola di Ahmed, una scelta preferibile nel glaucoma uveitico refrattario (16).

La cheratopatia a bandelletta si verifica nelle uveiti anteriori mal controllate per deposizione di idrossiapatite di calcio nello strato di Bowman della cornea, inizialmente nelle regioni nasale e temporale. Può essere trattata con EDTA o laser ad eccimeri, ma tende a recidivare (fig. 4).

L’edema maculare cistoide può insorgere in tutte le forme di uveite (anteriore, intermedia, posteriore, panuveite). Il trattamento prevede corticosteroidi intra/perioculari, corticosteroidi sistemici e immunosoppressori steroidi-sparing.

Conclusioni

Le uveiti pediatriche rappresentano una sfida diagnostica e terapeutica significativa, con un impatto rilevante sulla salute visiva e sul benessere generale dei piccoli pazienti. L’identificazione precoce, il monitoraggio costante e un trattamento tempestivo sono fondamentali per prevenire complicanze irreversibili e preservare la funzione visiva. Tuttavia, oltre alla gestione medica, è essenziale considerare il miglioramento della qualità della vita di questi bambini e delle loro famiglie, dato il peso che questa patologia comporta sul benessere quotidiano (17).

Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.