Riassunto
Uno studio completo del film lacrimale richiede tempo e strumentazioni costose: è comunque possibile fare diagnosi di dry eye anche attraverso un colloquio mirato e approfondito col paziente, un attento esame a lampada a fessura dell’unità funzionale film lacrimale-superficie oculare, l’utilizzo dei coloranti vitali, eseguendo la manovra di squeezing, il test di Schirmer, riservando la diagnostica strumentale high-tech ai casi più complessi.
Lo studio del film lacrimale si compone di diversi step attraverso i quali vanno ricercati in modo mirato elementi per giungere alla diagnosi di dry eye.
Ascolto del paziente
Lo studio del film lacrimale inizia con l’ascolto del paziente, valutando i sintomi riferiti che possono essere indicativi di problemi della superficie oculare come bruciore, fotofobia, sensazione di corpo estraneo, necessità di mantenere gli occhi chiusi.
È inoltre importante conoscere quanto tempo il paziente trascorre davanti agli schermi (PC, tablet, smartphone) o alla guida, perché durante queste attività si registra una riduzione della frequenza normale degli ammiccamenti con una più rapida evaporazione del film lacrimale.
Anche l’ambiente può costituire un fattore di rischio, infatti la presenza di inquinamento induce infiammazione alla superficie oculare, mentre un ambiente secco con scarso tasso di umidità o eccessivamente ventilato facilita l’evaporazione del film lacrimale.
Va poi raccolta una accurata anamnesi generale e oculare, indagando su patologie sistemiche che causano dry eye, come malattie autoimmuni o del collagene, disfunzioni ormonali, diabete o alcune patologie dermatologiche come la dermatite seborroica, la dermatite atopica, l’acne rosacea.
Vanno valutati i farmaci assunti dal paziente, infatti alcuni, tra cui gli antistaminici, i diuretici, i betabloccanti, le statine, gli antidepressivi, gli ormoni di sintesi, i chemioterapici, gli immunosoppressori, producono alterazioni della secrezione lacrimale.
Occorre poi raccogliere informazioni sulle abitudini alimentari in quanto diete squilibrate o stati di malnutrizione causano alterazioni della superficie oculare. Anche la presenza di sindromi ansiose o depressive, disturbi del sonno sono di frequente associati al dry eye.
Nell’anamnesi oculare occorre informarsi se il paziente è portatore di lenti a contatto, se riferisce blefariti o congiuntiviti croniche, allergie, interventi chirurgici all’occhio, glaucoma, tutti fattori che alterano il film lacrimale e la superficie oculare.
Osservazione
Il secondo step nello studio del film lacrimale inizia già durante il colloquio col paziente ed è l’osservazione della cute del viso in prossimità delle palpebre (vanno ricercati segni di acne rosacea o dermatite seborroica che portano infiammazione alle ghiandole di Meibomio e quindi ad alterazioni dello strato lipidico) e della dinamica dell’ammiccamento (ritmo, velocità, completezza, presenza di blefarospasmo).
Esame a lampada a fessura
Poi si passa all’esame a lampada a fessura preferibilmente digitalizzata, che presenta diversi vantaggi rispetto alla lampada a fessura tradizionale. Utilizzando la luce fredda di un microscopio a Led si esegue l’esame della superficie oculare e del film lacrimale senza le alterazioni indotte dalla temperatura; lo spettro fotometrico così vicino alla luce naturale permette anche una maggiore precisione nei test di colorazione del film lacrimale e delle cellule congiuntivali e corneali. La lampada a fessura digitalizzata è dotata inoltre di un sistema ottico che consente di realizzare fotografie e filmati, permettendo anche la registrazione degli ammiccamenti palpebrali. Nello studio dell’occhio secco l’imaging è fondamentale sia per valutare tutti gli aspetti della malattia che per il follow up del paziente.
Nell’esame a lampada a fessura si valutano tutti i componenti dell’unità funzionale film lacrimale-superficie oculare.
- Margine palpebrale anteriore e posteriore:
si ricercano segni di infiammazione delle ghiandole di Meibomio che portano ad alterazione dello strato lipidico da loro prodotto, come la presenza di blefarite anteriore o posteriore, segni di Demodex, madarosi, ciglia in trichiasi. Importante è poi osservare gli orifizi delle ghiandole di Meibomio e la eventuale presenza di tappi di sebo indurito che li occludono;
la cheratinizzazione della mucosa congiuntivale in continuità anatomica con il margine palpebrale e la presenza di teleangectasie sono indice di infiammazione cronica;
è bene valutare anche la pervietà e l’allineamento dei puntini lacrimali superiori e inferiori che consentono un corretto drenaggio del film lacrimale e l’eventuale presenza di Puntum Plugs non riassorbibili;
rilevare poi la presenza di ectropion, entropion, lagoftalmo che aumentando la superficie esposta non protetta dalle palpebre causano danni alle cellule della superficie oculare, di esiti di chirurgia estetica che, se troppo aggressiva, porta a perdita delle ghiandole di Meibomio, la presenza di trucco permanente che coi pigmenti ostruisce gli orifizi delle ghiandole di Meibomio o di extension alle ciglia che provocano blefarite e ostruzione delle ghiandole di Meibomio coi loro collanti. - Menisco lacrimale
Un menisco lacrimale normale è indice di un buono strato acquoso.
Occorre valutarne lo spessore (normale da 0,2 a 0,5 mm), la regolarità e la forma.
Un menisco lacrimale normale ha una forma convessa vicino al margine palpebrale e una curvatura concava nella parte centrale. - Congiuntiva:
presenza di iperemia tarsale e/o bulbare; nei deficit del film lacrimale c’è spesso una iperemia localizzata nella congiuntiva bulbare esposta, ipertrofia papillare quasi sempre conseguenza di una patologia allergica, congiuntivocalasi indice di infiammazione cronica.
Attraverso la congiuntiva tarsale l’esame a lampada a fessura permette poi di visualizzare le ghiandole di Meibomio.
Anche la presenza di secrezioni può fornirci informazioni utili per la diagnosi di dry eye: le secrezioni schiumose sono indice di alterazione dello strato lipidico, quelle mucose di iperevaporazione dello strato acquoso, quelle catarrali di contaminazione batterica e infine la presenza di detriti depone per alterazione del secreto delle ghiandole di Meibomio. - Cornea:
osservare se c’è vascolarizzazione limbare, la trasparenza, lo stato dell’epitelio e degli altri strati. - Coloranti vitali:
Durante l’esame a lampada a fessura è importante valutare la superficie oculare coi coloranti vitali, fluoresceina e verde lissamina.
La fluoresceina è specifica per evidenziare lo staining corneale che, quando presente, è segno di danno avanzato dell’epitelio corneale e delle giunzioni intercellulari, il verde lissamina è invece specifico per evidenziare lo staining congiuntivale (assumono il colorante le cellule epiteliali morte o degenerate) e costituisce un importante indice di infiammazione cronica della superficie oculare.
Con la fluoresceina si valuta anche il B.U.T. - Squeezing:
Si esegue una delicata spremitura con una pinza a punta smussa dei dotti delle ghiandole di Meibomio; lo squeezing dà indicazioni sulla Meibomian Gland Disfuntion (permette la valutazione del numero di ghiandole esprimibili e della qualità del loro secreto).
Per la diagnosi di dry eye risulta importante anche il test di Schirmer che valuta la componente acquosa del film lacrimale.
Se necessario si può poi approfondire lo studio del film lacrimale con la diagnostica strumentale high-tech che include la meibomiografia, il NIBUT, l’interferometria e il blinking, l’osmolarità lacrimale, l’i-ImmunoDx.
Conclusioni
Un colloquio mirato col paziente, una attenta valutazione con la biomicroscopia a lampada a fessura di tutti i componenti dell’unità funzionale film lacrimale-superficie oculare, l’utilizzo dei coloranti vitali, la manovra di sqeezing e il test di Schirmer permettono di eseguire un accurato studio del film lacrimale.
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L’autore dichiara l’assenza di conflitti di interesse.
