Pain without stain: il dolore neuropatico oculare

08Il dolore oculare come entità clinica autonoma

Il dolore oculare, tradizionalmente interpretato come sintomo accessorio di patologie oculari comuni, può in alcuni casi costituire una malattia a sé stante che prescinde dalla presenza di segni clinici, con meccanismi fisiopatologici propri e un impatto significativo sulla qualità di vita.
Un passaggio chiave nell’approccio al paziente con dolore oculare è la corretta classificazione del tipo di dolore, poiché forme diverse richiedono strategie diagnostico-terapeutiche differenti. È cruciale sottolineare che queste forme non sono mutuamente esclusive e possono coesistere nello stesso paziente, aumentando la complessità clinica e il rischio di errori diagnostici.
La classificazione patogenetica distingue tre forme principali:
A margine, taluni autori riconoscono anche la presenza di un quarto tipo di dolore oculare, il dolore nociplastico, caratterizzato da un’alterata elaborazione del dolore, indipendentemente dalla presenza di danno tissutale evidente, di infiammazione attiva, o di una lesione identificabile o supposta del sistema somatosensoriale (potrebbe essere assimilato a un equivalente oculare della fibromialgia).

Caratteristiche del dolore neuropatico oculare

Il dolore neuropatico, in particolare, rappresenta una sfida clinica e scientifica. Questa patologia può originare da lesioni o patologie del sistema nervoso somatosensoriale sia a livello centrale che periferico (ad esempio in presenza di diabete, pregresso zoster oculare, chirurgia refrattiva, o patologie croniche della superficie oculare). Mentre le condizioni di dolore nocicettivo e dolore infiammatorio sono associate a segni clinici, il dolore oculare neuropatico può essere percepito dal paziente in modo sproporzionato rispetto ai segni clinici, o addirittura in assenza di evidenti riscontri all’esame obiettivo. Inoltre, il dolore neuropatico oculare è frequentemente associato a patologie oculari concomitanti il cui trattamento efficace non garantisce la risoluzione della componente neuropatica. Ciò può determinare un mismatch tra la sintomatologia provata dal paziente e il peso attribuitole dall’oculista curante.
Tra i sintomi tipici delle condizioni di dolore neuropatico vi sono anche l’iperalgesia e l’allodinia (di cui la fotofobia rappresenta l’esempio più comune). Alla base di questi fenomeni vi è un’attivazione di circuiti neuronali atipici, responsabili dell’alterata percezione degli stimoli dolorifici. Tale cortocircuito neuronale è stato anche visualizzato tramite risonanza magnetica funzionale, che ha mostrato come pazienti con dolore oculare cronico, sottoposti a stimoli visivi intensi, attivino non solo le aree cerebrali deputate alla percezione luminosa, ma anche quelle coinvolte nella nocicezione.
Alle criticità diagnostiche legate alla “invisibilità” della malattia, va aggiunta la difficoltà nell’oggettivare l’intensità del dolore, che può essere stimata solo attraverso la somministrazione di questionari appositamente validati, come l’OPAS o il COP-Q.
Va sottolineato anche che il dolore neuropatico oculare, come tutte le sindromi da dolore cronico, ha un impatto pervasivo sulla vita quotidiana, e impatta la sfera psicosociale, con un aumento di stress, ansia, depressione; nei casi più gravi, queste condizioni di dolore persistente non adeguatamente trattate possono portare a ideazione suicidaria.
La gestione è ulteriormente complicata dall’assenza di una nomenclatura standardizzata, di criteri diagnostici univoci e di protocolli terapeutici validati: sebbene in neurologia esistano definizioni consolidate di dolore neuropatico, la loro applicazione in ambito oftalmologico rimane incompleta e oggetto di dibattito.
Infine, un’efficace presa in carico del NOP richiede spesso un approccio multidisciplinare, con il coinvolgimento, oltre che dell’oculista, di neurologi, psichiatri, reumatologi o specialisti del dolore.

Il Neuropathic Ocular Pain Consensus

Recentemente, in collaborazione con la fondazione URGO e la European School for Advanced Studies in Ophthalmology (ESASO), è stato creato il Neuropathic Ocular Pain Consensus, di prossima pubblicazione, che ha coinvolto esperti internazionali su dolore neuropatico oculare. L’obiettivo era quello di gettare le basi per una definizione condivisa e un algoritmo diagnostico e terapeutico della patologia, per agevolare la diagnosi, la gestione clinica e la ricerca scientifica.
Durante i lavori, è stato raggiunto un consenso sulla definizione di NOP come “dolore oculare mono o bilaterale causato da una lesione o malattia del sistema nervoso somatosensoriale”.
È stato elaborato anche un algoritmo diagnostico, in analogia con quello proposto dalla NEUPSIG (Neuropathic Pain Special Interest Group, costola della International Association for the Study of Pain). Sono state inoltre concordate delle indicazioni iniziali per l’approccio terapeutico, primo passo verso l’elaborazione di linee guida internazionali.

Conclusioni

In conclusione, il dolore neuropatico oculare rappresenta un’entità clinica emergente che l’oculista contemporaneo deve saper riconoscere e inquadrare correttamente. È fondamentale considerarlo anche in assenza dei segni obiettivi tipici delle patologie oculari, poiché il dolore può essere sproporzionato o del tutto indipendente dai reperti clinici che l’oculista è abituato a individuare e trattare. Questi, soprattutto in presenza di una condizione predisponente, di una mancata risposta all’anestetico topico o di fotofobia/iperalgesia, deve essere in grado di porre il sospetto diagnostico ed eventualmente saper indirizzare il paziente a ulteriori approfondimenti. Spesso la gestione del dolore neuropatico oculare necessita il coinvolgimento di neurologi e specialisti della terapia del dolore. Sia la diagnosi precoce che il trattamento puntuale del dolore neuropatico sono essenziali per evitare gravi compromissioni della qualità di vita dei pazienti.

Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.