Riportiamo un caso clinico di un paziente miope operato 15 giorni prima di FLACS a scopo refrattivo con impianto di IOL torica con cilindro di 6.00 D (per compensare le 3.90 D corneali di astigmatismo secondo regola) e SE +10.00 D con loop a C.

Il target refrattivo concordato con il paziente era di -2.00 D ma la refrazione postoperatoria in occasione del secondo controllo era di -1.50 -2.00 ax 120°; un astigmatismo residuo orientato a un asse differente rispetto ai K corneali.

Si decide quindi di approfondire attraverso l’esame topoaberrometrico con OPD (figura 1).

Fig. 1 L'aberrometria OPD mostra come l'astigmatismo refrattivo totale sia il risultato della somma vettoriale
della componente astigmatica corneale @170° e di quella fornita internamente dalla IOL-T @ 93°.*

Questo non mostra variazioni postoperatorie dei K corneali ma evidenzia che l’orientamento effettivo della IOL-T è a 93° e non a 79° come invece era stato pianificato, sebbene la lente risulti ben contenuta all’interno della capsulotomia (figura 2).

Fig. 2 La retroilluminazione mostra chiaramente la differenza tra l'asse di posizionamento calcolato (freccia verde @79°) rispetto a quello effettivo (freccia rossa @93°).

Tale disallineamento genera una riduzione del potere correttivo dell’astigmatismo di più del 40% e va di certo sistemato. Ma come?

  • Lasciare il paziente in questa condizione, prescrivendo un occhiale adeguato?
  • Ruotare la IOL-T?
  • Correggere con chirurgia refrattiva laser? PRK, LASIK o Lenticule Extraction?

Abbiamo deciso di ruotare la IOL-T in quanto era stata impiantata da poco tempo, senza aver ancora sviluppato fibrosi significativa del sacco capsulare. Il design delle aptiche a C-loop rende questa operazione relativamente facile, rispetto a design con aptiche fenestrate. È stato escluso l’intervento di chirurgia refrattiva LASIK (e Lenticule Extraction) perché avrebbe comporto la necessità di attendere almeno 1/2 mesi, lasciando il paziente con una condizione refrattiva disagevole, creando potenzialmente anche una situazione di disagio nel rapporto medico paziente.

Fig. 3 Successivamente alla rotazione della IOL-T la somma delle componenti vettoriali di astigmatismo corneale
e interno fornito dalla lente sono ortogonali tra loro, correggendo quindi in toto l'astigmatismo del diottro oculare.

Il risultato finale post riposizionamento è osservabile nella figura 3. La IOL-T ora è orientata a 78° (pianificato 79°) e compensa correttamente l’astigmatismo corneale del paziente. Sebbene la refrazione oggettiva del paziente mostri mezza diottria di astigmatismo, il visus soggettivo si attesta a -2,00 D come inizialmente richiesto e pianificato.

Take home message

È possibile ruotare una IOL-T se non è presente troppa fibrosi nel sacco capsulare e che quindi bisogna sempre eseguire questo riposizionamento quanto prima possibile. È pertanto necessario, dopo l’impianto di una IOL-T, eseguire una aberrometria o quantomeno una valutazione del posizionamento effettivo in massima midriasi a distanza di 2/3 settimane. Generalmente, le potenziali cause di spostamento o rotazione della IOL nel sacco capsulare sono:

  • Scarsa aderenza al sacco capsulare o all’equatore.
  • IOL non idonea alle caratteristiche anatomiche dello specifico sacco capsulare (IOL-T con diametro totale minore del WTW).
  • Materiale della IOL o design delle loop inadeguato.
  • Posizionamento intraoperatorio non ottimale.
  • Dotazione strumentale/tecnologica non adeguata (la marcatura manuale è senza dubbio meno accurata del sistema di allineamento digitale).

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