Difetto refrattivo post cheratotomia radiale (RK)

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Fig. 1, 2 In retro illuminazione le incisioni appaiono eseguite correttamente.

1. Osservazione ed anamnesi

ll paziente, un tecnico radiologo di 41 anni, giunge alla nostra osservazione nel novembre 2017 perché vorrebbe migliorare il suo stato visivo. Nel 1998 è stato sottoposto ad intervento di cheratotomia radiale (RK), presso un’altra struttura, in entrambi gli occhi per miopia (OD:-5,00; OS: -6,00).

Alla prima visita nella nostra struttura il paziente presenta:

Visus per lontano

  • OD: 5/10 con +6.50 sf
  • OS: 6/10 con +2.50 sf -1.00 cyl ax 100°

Cicloplegia (la refrazione oggettiva, in un occhio trattato con RK, può essere imprecisa):

  • OD: +8.50 -1.00 ax 105°
  • OS: +5.25 -1.25 ax 112°

Cornea

  • trasparente e specchiante con esiti di RK (8 tagli radiali in ciascun occhio); zona ottica di 3.0 mm ed incisioni ben eseguite;
  • topografia:

D

  • K1 = 32,75D @ 170°;
  • K2 = 33,57D @ 80°; astigmatismo: -0.82D ax 170°;
  • punto più sottile: 538μm;

OS:

  • K1 = 34,84D @ 124°;
  • K2 = 36,24D @ 34°; astigmatismo: -1.40D ax 124°;
  • punto più sottile: 535µm. (fig. 1-4)

Pupilla scotopica

  • OD: 5.5 mm;
  • OS: 5.2 mm (fig. 5, 6)

OCT

  • profilo e spessori retinici nei limiti di norma in entrambi gli occhi. (fig. 7, 8)

Esame del fundus

  • fundus nei limiti di norma ed assenza di lesioni regmatogene in OO.

IOL-Master

  • lunghezza assiale OD: 25.44 mm, OS: 25.48 mm;
  • profondità della camera anteriore OD: 3.38 mm, OS: 3.31 mm.
  • Angolo K orizzontale: OD: +0.5 mm, OS: -0.5 mm

Endotelio

  • ≈2300 cellule/mm² in OO

Cristallino

  • trasparente in OO

Il paziente chiede la risoluzione dei suoi problemi visivi e indipendenza dagli occhiali.

Fig. 3, 4 La zona ottica è ben centrata, ha un diametro di circa 3.0 mm in OO; la cheratometria centrale in OD è di 33,15 D; a 5 mm è di 33,41 D e a 7 mm è di 35,71 D; la cheratometria centrale in OS è di 35,53 D; a 5 mm è di 35,57 D e a 7 mm è di 37,22 D.

2. Cosa fare?

  1. Sono possibili le seguenti opzioni chirurgiche:
  2. Lasik o PRK in OO per lontano;
  3. Lasik o PRK in OO con monovisione;
  4. IOL fachica sferica in OO per lontano (quale IOL?);
    IOL fachica sferica in OD (torica? in OS) e per monovisione (quale IOL?);
  5. IOL fachica sferica per lontano in OO + LASIK* astigmatica in OS;
  6. IOL fachica sferica in OO + LASIK* astigmatica in OS per monovisione;
  7. FACO/FemtoFACO + IOL sferica per lontano in OD e torica in OS;
  8. FACO/FemtoFACO + IOL sferica per lontano in OO + LASIK* astigmatica in OS;
  9. FACO/FemtoFACO + IOL per monovisione;
  10. FACO/FemtoFACO + IOL sferica + LASIK* astigmatica in OS per monovisione;
  11. FACO/FemtoFACO + M-IOL in OO (torica in OS);
  12. FACO/FemtoFACO + M-IOL sferica in OO + LASIK* astigmatica in OS;
  13. FACO/FemtoFACO + IOL IC-8 in OO oppure solo in OD con IOL asferica(?) in OS?
    *Lasik da eseguire solo se il paziente lamenta insoddisfazione refrattiva per l’astigmatismo dopo l’altro intervento.
Fig. 5, 6 Il coefficente Q, indicatore dell’asfericità corneale, è di 9.20 in OD e di 6.98 in OS; indicano cornea fortemente oblata (post trattamento miopico).

3. Cosa abbiamo fatto

Dopo aver valutato i pro e contro di ogni opzione si consiglia al paziente di impiantare una IOL fachica a fissazione iridea in occhio destro del potere di +8,00 D (zona ottica 5.0 mm, diametro totale 8.5 mm, W-W 12.3 mm) previa iridotomia yag laser di profilassi, in considerazione del fatto che la camera anteriore, pur di profondità sufficiente, non è poi così profonda.
L’opzione della clear lens extraction viene abbandonata perché il cristallino del paziente è trasparente e per sfruttare l’accomodazione residua del paziente.
La Lasik viene esclusa in OD vista l’entità del difetto refrattivo.
Solo dopo avere adeguatamente informato il paziente in merito ai rischi-benefici del trattamento e dopo aver acquisito il suo consenso informato si decide di intervenire prima in OD, al fine di valutare il massimo recupero funzionale ottenibile. Per OS si decide di attendere e di valutare il risultato funzionale dopo l’intervento di OD.

Fig. 7, 8 OCT. Profili e spessori retinici nei limiti di norma.

4. Risultato del primo post-operatorio

A 20 giorni dall’intervento in OD la situazione clinica è la seguente.

Visus per lontano

  • OD: 8/10 con +0.50 -1.00 ax 20°

Visus per vicino:

  • OD: 10/10 con +1.00 sf

Tono:

  • OD: 16 mmHg

Si prescrivono occhiali per lontano:

  • OD: +0.50 -1.00 ax 20°;
  • OS: +2.50 -1.00 ax 100°

E per vicino:

  • OD: +1.00;
  • OS: +3.00 (fig. 9)

In accordo con le richieste del paziente e visto il risultato funzionale dell’occhio destro, si decide di correggere il difetto refrattivo anche sull’occhio sinistro.

Fig. 9 OCT anteriore occhio destro.

5. Cosa fare in OS?

LASIK o PRK per lontano?
LASIK o PRK con monovisione (OS vicino)?
IOL fachica torica per lontano?
IOL fachica sferica per lontano + LASIK* astigmatica?
IOL fachica per monovisione (OS vicino) + LASIK* astigmatica?
Quale refrazione trattare?
*Lasik dopo aver valutato il risultato visivo dell’impianto

Fig. 10, 11 La zona ottica è ben centrata, ha un diametro di circa 3.0 mm in OD e di 6.5 mm in OS;
la cheratometria centrale in OD è di 33,63 D; a 5 mm è di 33,92 D e a 7 mm è di 36,20 D;
la cheratometria centrale in OS è di 36,82 D; a 5 mm è di 36,82 D e a 7 mm è di 37,42 D.

6. Cosa abbiamo fatto

Dopo aver valutato i pro e contro di ogni opzione, si consiglia al paziente di eseguire un intervento Lasik in occhio sinistro lasciando un residuo miopico (≈-1,25 sf) per visione da vicino.
Abbiamo prima effettuato una simulazione di tale condizione visiva attraverso l’applicazione di LAC (+4.25) in OS.
Dopo un periodo di adattamento di circa quindici giorni, il paziente, soddisfatto della correzione in OS, decide di programmare l'intervento. Acquisiamo dunque il suo consenso informato.
Si esclude la PRK in quanto, per la presenza delle incisioni radiali, il rischio di haze post-operatorio è considerevole.

Fig. 12, 13 in OS il coefficiente Q si è ridotto da 6.98 a 3.48 riducendo automaticamente i fenomeni disfotopici.

Parametri intervento Lasik in occhio sinistro (su RK):

  • lembo ottenuto con IFS: spessore 140µm; diametro 9.0mm
  • eccimeri con Teneo di B+L:+4.60sf -1.00cyl ax 120°; z.o.: 6.5 mm; ablazione: 100µm
  • software: Proscan con riconoscimento irideo

Si è scelto di trattare per +4.60sf -1.00cyl ax 120° basandosi prevalentemente sulla refrazione soggettiva, ma tenendo anche parzialmente conto di quella oggettiva.
Durante il trattamento con IFS si nota un pattern irregolare di taglio a livello dell’incisione arcuata ad ore 5 e successivamente sollevando il lembo si riscontra un taglio incompleto ad ore 5.
Si decide di completare il taglio orizzontale del laser mediante disk knife; sollevando il lembo si osserva l’apertura radiale in periferia del lembo ad ore 5.
Si esegue il trattamento ad eccimeri e si ridistende attentamente il lembo. Infine si applica una LAC terapeutica.

7. Risultato del secondo post-operatorio

La situazione 20 giorni dopo il secondo intervento si presenta così.

Visus per lontano

  • OD: 8/10 con +0,50 -1,00 ax 160°;
  • OS: 8/10 naturali

Visus per vicino

  • OD:10/10 con +1.50 -1.00 ax 160°;
  • OS: 10/10 con +1.00 sf

Pachimetria

  • OD: 536 µm; OS: 504 µm (fig. 10, 11)

8. Conclusioni

Anche se il target refrattivo impostato per OS (-1,25 sf) non è stato ottenuto, il trattamento ha consentito per OS un ampliamento della zona ottica, una riduzione dell’asfericità corneale riducendo i fenomeni disfotopici ed una migliore binocularità refrattiva.Il paziente si dichiara pienamente soddisfatto del risultato ottenuto.