Cataratta e Maculopatia: timing, management e rischi

Cataratta e Degenerazione Maculare Legata all’Età (Age-related Macular Degeneration, AMD) rappresentano le cause più frequenti di gravi disturbi visivi e cecità nei paesi industrializzati e, a causa dell’invecchiamento della popolazione, sono destinate a rivestire un ruolo sempre più significativo nell’aggravio dei costi sanitari e sociali.

Le forme iniziali di AMD, caratterizzate da drusen e rimaneggiamenti pigmentari, sono molto frequenti nella popolazione con età superiore ai 65 anni e, nel 10% circa dei casi, possono progredire verso forme gravemente invalidanti. Gli stadi avanzati di AMD si classificano clinicamente in due forme: una essudativa o neovascolare, complicata da neovascolarizzazioni coroideali trattabili con iniezioni intra-vitreali di farmaci anti-angiogenici (antiVEGF), e una atrofica (atrofia geografica), al momento senza terapie efficaci che ne arrestino la progressione.

La coesistenza di cataratta in un paziente con AMD deve porre l’attenzione dell’oculista su alcuni aspetti: la definizione del timing corretto del trattamento di entrambe le affezioni e la valutazione sia dei rischi legati alla procedura chirurgica che dei potenziali benefici visivi che questa può comportare.

È giusto considerare, tuttavia, che il miglioramento delle tecniche chirurgiche (che comportano oggi minori tempi operatori e un recupero più rapido) e la disponibilità di terapie anti-infiammatorie incidono positivamente sul decorso dei pazienti sottoposti a intervento di cataratta migliorandone l’outcome anatomico e funzionale.

D’altro canto le terapie intravitreali con farmaci antiVEGF hanno modificato in modo sostanziale la gestione della degenerazione maculare, migliorandone l’evoluzione e, conseguentemente, influendo positivamente sul successo della chirurgia della cataratta in questi pazienti.
Il ruolo della chirurgia della cataratta come fattore di rischio per la progressione dell’AMD è da lungo tempo dibattuto in letteratura, ma senza che si sia giunti a risultati conclusivi (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Studi epidemiologici con lungo follow-up, ma eseguiti in era pre-antiVEGF, hanno rilevato che l’intervento di cataratta comporta un aumento del rischio di incidenza e progressione della AMD sia essudativa che atrofica. Studi più recenti hanno dimostrato invece che la pseudofachia non è un fattore di rischio per entrambe le forme avanzate di AMD. La letteratura ha infatti messo in evidenza che la chirurgia della cataratta garantisce un miglioramento dell’acuità visiva, anche se strettamente condizionato dalla gravità del danno maculare (7, 8): forme avanzate di maculopatia rappresentano un fattore prognostico negativo sul recupero funzionale.

Uno studio recente in pazienti con AMD ha rilevato un valore medio di spessore retinico all’OCT maggiore nei pazienti sottoposti a chirurgia (probabilmente correlabile ad una esacerbazione dell’attività della maculopatia o alla comparsa di edema post-chirurgico) ma, nel corso del follow-up di 1 anno, questi non hanno necessitato di un numero maggiore di iniezioni rispetto ai pazienti con AMD non sottoposti a chirurgia (9).

Il management pre-operatorio deve quindi comprendere un’attenta e completa valutazione della condizione funzionale e del quadro anatomico mediante l’esame del fondo oculare e un imaging completo (OCT, OCT-A, fluorangiografia, eventuale angiografia al verde indocianina), al fine di valutare le aree di atrofia e/o la presenza e l’attività di neovascolarizzazioni.
È importante inoltre stabilire, prima della procedura chirurgica, l’efficacia del farmaco antiVEGF nel controllo dell’essudazione, in modo da garantire che l’intervento sia svolto in un periodo di ridotta attività della maculopatia (10).

È fondamentale, infine, anche il monitoraggio post-operatorio: attraverso l’ausilio dell’imaging vanno verificate eventuali recidive di neovascolarizzazioni, la comparsa di fluido sotto o intraretinico e il possibile sviluppo di edema maculare pseudofachico, che può complicare il quadro clinico.

Nel paziente con AMD sottoposto a chirurgia della cataratta va considerato, oltre al potenziale oggettivo miglioramento anatomico, anche quello soggettivo della funzione visiva generale. Di supporto, in questo caso, sono i risultati dei questionari che indagano la qualità di vita: un recente studio, in una popolazione di pazienti con maculopatia sottoposti a facoemulsificazione ed impianto di lente intraoculare, ha registrato non solo un aumento dell’acuità visiva, ma anche un miglioramento della qualità di vita legata alla visione, con importanti implicazioni psicologiche e pratiche nell’esecuzione di tutte le attività quotidiane (11).

In conclusione, non esistono evidenze definitive sulla chirurgia della cataratta come fattore di rischio per l’aumento d’incidenza o di progressione della AMD o di viraggio della forma atrofica in neovascolare. La terapia chirurgica in questi pazienti deve essere preceduta da un’attenta valutazione dell’attività della malattia retinica e dell’acuità visiva preoperatoria, in modo da prevedere in modo più realistico possibile i potenziali benefici legati alla chirurgia e soddisfare le aspettative del paziente. Resta di assoluta necessità uno stretto follow-up dopo la chirurgia per monitorare eventuali modificazioni suscettibili di trattamento.

AICCER 2017