Diagnosi e trattamento di melanoma della coroide

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Viene inviato in osservazione presso il reparto da me diretto un paziente di anni 55 nel giugno 2019.

Il paziente si era rivolto al suo oculista curante a causa della presenza di metamorfopsie in occhio sinistro da circa 20-30 giorni.

Anamnesi

Nessun precedente particolare dal punto di vista oftalmologico e sistemico.

Quadro clinico

  • OO segmento anteriore nella norma – visus 10/10 con correzione di -1sf; OO tono 16 mmHg; in midriasi OO cristallino trasparente.
  • OD fundus: nella norma;
  • OS fundus: formazione della corioetina perimaculare temporale modestamente pigmentata, rilevata a margini irregolari discretamente netti (fig. 1, 2).
Fig. 1 Formazione della corioretina posteriore.
Fig. 2 Mappa retinica posteriore.

Viene eseguita ecografia A scan con spessore di 2,98 mm a reflettività interna alta.

L’ecografia B scan mette in evidenza uno spessore di 2,5 mm di spessore (con diametri di 6,1 x 5,9 mm) (fig. 3).

Fig. 3a-3d Ecografia A e B scan.
Fig. 3b
Fig. 3c
Fig. 3d

Viene eseguito OCT che rileva un profilo corioretinico regolare con piccoli distacchi del neuroepitelio; viene eseguita angiografia completa: fluoroangiografia e ICG (fig. 4).

Fig. 4a-4c Aspetto angiografico (FAG e ICG) e OCT.
Fig. 4b
Fig. 4c

Diagnosi

La diagnosi è stata di sospetta lesione melanocitaria atipica/piccolo melanoma.

In considerazione della localizzazione, il trattamento da eseguire (radioterapia) determinerebbe riduzione della funzione visiva centrale.

Per questo motivo si decide di effettuare agoaspirato diagnostico (fig. 5).

Fig. 5 Strumento per esecuzione di agoaspirato.

Le figure 6 e 7 mostrano l’aspetto dell’OCT dopo 7 giorni dall’agoaspirato (fig. 6, 7).

Fig. 6 Aspetto dell’OCT in cui si vede bene il tramite del passaggio dell’ago.
Fig. 7 Aspetto dell’OCT in cui si vede bene il tramite del passaggio dell’ago.

L’aspetto del fondo oculare dopo una settimana dall’agoaspirato è mostrato in figura 8.

Fig. 8 Fundus dopo 7 giorni dall’agoaspirato.

Il referto citologico è stato il seguente: "materiale corio-retinico", citologia oculare - aggregati di cellule fusate, pigmentate, con significativa atipia citologica compatibili con melanoma della coroide.

Trattamento

In considerazione della localizzazione posteriore della neoplasia, verificata la diagnosi, la scelta è ricaduta sulla radioterapia conservativa con protoni, previo intervento di localizzazione con applicazione episclerale di clip di tantalio al margine del tumore.

Il trattamento viene effettuato presso il centre Lacassagne Cyclotron Biomedical di Nizza, con cui collaboro da oltre 25 centro, leader in Europa con casistica di oltre 7000 casi trattamenti con protoni.

Dopo 9 e 18 mesi la funzione visiva rimane discretamente valida; interessante verificare anche l’aspetto del fundus e dell’OCT dopo l’agoaspirato e la radioterapia (fig. 9, 10).

Fig. 9a-9b Fundus post-agoaspirato a 9 mesi. Visus 6/10.
Fig. 9b
Fig. 10a-10b OCT post-agoaspirato a 9 mesi. Visus 6/10.
Fig. 10b16

Conclusioni

La diagnosi di melanoma della coroide si fonda sulla oftalmoscopia binoculare indiretta e sull’ecografia in A e B scan; in certe particolari situazioni la diagnosi non può essere certa.

Altra diagnostica per immagini non è indicativa (FAG – ICG – RMN).

In queste occasioni molto particolari l’agoaspirato viene in soccorso alla diagnosi.

Bibliografia:
  1. Fine-needle aspiration biopsy and other biopsies in suspected intraocular malignant disease: a review. Eide N, Walaas L. Acta Ophthalmol. 2009 Sep;87(6):588-601.
  2. Fine needle aspiration biopsy of ophthalmic tumors. Singh AD, Biscotti CV. Saudi J Ophthalmol. 2012 Apr;26(2):117-23.
  3. Fine Needle Aspiration Biopsy in Uveal Melanoma: Technique, Complications, and Outcomes. Sellam A, Desjardins L, Barnhill R, Plancher C, Asselain B, Savignoni A, Pierron G, Cassoux N. Am J Ophthalmol. 2016 Feb;162:28-34.
  4. Indications for Fine Needle Aspiration Biopsy of Posterior Segment Intraocular Tumors. Corrêa ZM, Augsburger JJ. Am J Ophthalmol. 2019 Nov;207:45-61.