Fluorangiografia ultra wide-field nella retinopatia diabetica

1350

La retinopatia diabetica (RD) è una delle cause principali di cecità nei paesi industrializzati. I fattori responsabili del calo visivo sono rappresentati dall’edema maculare diabetico e da complicanze della retinopatia proliferante, quali emovitreo, distacco di retina trazionale e glaucoma neovascolare.
Dopo circa 55 anni dalla sua introduzione, la fluorangiografia retinica (FAG) resta tuttora un esame indispensabile nel paziente affetto da RD. Esso permette infatti di indagare aree di non perfusione, di leakage del colorante, anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA) e proliferanti neovascolari. I tradizionali angiogrammi permettono di indagare solamente 30-50° di retina; tuttavia, la visualizzazione della periferia retinica è cruciale nello screening, diagnosi, monitoraggio, trattamento e prognosi della RD.
Al fine di ottenere immagini a più ampio campo (wide-field) e di superare i limiti dell’esame fluoroangiografico tradizionale precedentemente illustrate, tre diverse strategie sono state adottate, nello specifico:

  1. fotomontaggio di più immagini singole acquisite tramite un fluorangiografo tradizionale (es. protocollo 7 standard fields[7SF] o 2 fields);
  2. uso di lenti accessorie che ampliano il campo di una normale fundus camera o di un oftalmoscopio a scansione laser (SLO) (es. lente di Staurenghi, lente Spectralis ultra wide-field);
  3. utilizzo di apparecchi dedicati con lo scopo di acquisire immagini wide-field (es. fotocamera di Pomerantzeff, Panoret, Retcam, Optos).

La prima strategia, ovvero il fotomontaggio di più immagini acquisite tramite un fluorangiografo tradizionale, è sicuramente la più semplice da ottenere. Essa infatti non necessita di alcuna apparecchiatura dedicata e non presenta costi accessori; tuttavia presenta una serie di limitazioni quali, ad esempio, la necessità di midriasi pupillare, l’impossibilità di esaminare la periferia più estrema e l’acquisizione dei diversi settori retinici in momenti diversi. Al fine di standardizzare l’acquisizione delle immagini, il celebre gruppo di studio sulla retinopatia diabetica ETDRS (early treatment diabetic retinopathy study) ha elaborato il protocollo 7SF, che consiste nel fotomontaggio di 7 diversi angiogrammi tradizionali, nello specifico 3 passanti per la macula e 4 attorno al nervo ottico. Tale metodica non è tuttavia di semplice esecuzione e richiede personale altamente qualificato e massima collaborazione da parte del paziente, per cui nel tempo si sono cercati sistemi meno indaginosi, seppur meno accurati, quali ad esempio il 2 fields, in cui si combinano 1 angiogramma passante per la macula e uno per il disco ottico.
L’uso di lenti accessorie che ampliano il campo di una normale fundus camera/SLO è stato accolto con favore dalla comunità scientifica in oftalmologia. Tale soluzione permette tramite uso di lenti dedicate di ampliare significativamente il campo esplorato di un normale fluorangiografo in un singolo fotogramma. Tra tali dispositivi si annoverano la lente di Staurenghi e quella Spectralis ultra wide-field che esplorano rispettivamente fino a 150° e 110°.
Nel corso del tempo, infine, diversi apparecchi sono stati sviluppati con lo scopo di ottenere la massima visualizzazione della periferia retinica. Tali strumenti non hanno però preso piede per bassa risoluzione delle immagini, incapacità di penetrare opacità dei mezzi diottrici, necessità di midriasi farmacologica, difficoltà di utilizzo. Di recente è stato introdotto nel mercato un nuovo dispositivo, Optos California (Optos - Dumfermline, Scotland), che si basa su uno SLO con 2 frequenze laser e che permette di campionare l’82% della superficie retinica con una singola acquisizione e senza necessità di midriasi. Il sistema Optos utilizza uno specchio parabolico per creare ottenere immagini della periferia retinica. In un recente articolo pubblicato da Singer e colleghi sulla prestigiosa rivista Ophthalmology diverse immagini ottenute tramite Optos sono state montate al fine di ottenere una singola immagine che esplora la totalità della periferia retinica, inaugurando l’era dell’ultra wide-field imaging.
Il sistema Optos è particolarmente indicato in tutte quelle patologie in cui è fondamentale la valutazione della periferia retinica, tra cui la retinopatia diabetica. Confrontato rispetto alla metodica di riferimento, ovvero il 7SF, l’Optos ha comportato un upgrade della severità della RD in circa il 20% degli occhi esaminati. Inoltre è stato osservato che in circa il 10% degli occhi con assenza di patologia al 7SF, era possibile individuare segni fluoroangiografici di RD con Optos. È stato inoltre dimostrato che Optos permette di individuare circa il 30% in più delle neovascolarizzazioni non individuabili tramite la metodica 2 fields. Il grado di ischemia valutato all’Optos è stato messo in correlazione con la severità della retinopatia diabetica, con l’edema maculare diabetico e con l’ischemia maculare diabetica. Un confronto tra protocollo 7SF e Optos è visibile in figura 1. Oltre a una migliore diagnosi e stadiazione della RD, Optos ha permesso di individuare nuove entità patologiche, quale ad esempio il “peripheral vessel leakage”, il quale consiste nella perdita tardiva di colorante da parte di arterie e vene nel contesto di una retinopatia diabetica attiva, a seguito di una rottura periferica della barriera emato-retinica interna. Le applicazioni della FA wide-field hanno però ripercussioni non solo in ambito diagnostico, ma anche terapeutico. Poiché la panfotocoagulazione retinica (PRP), ovvero la distruzione del tessuto retinico al di fuori delle arcate temporali al fine di distruggere le aree ischemiche e prevenire lo sviluppo di retinopatia proliferante, ha diversi effetti collaterali, tra cui riduzione del campo visivo, insorgenza/peggioramento di edema maculare diabetico, distacco di coroide e riduzione della sensibilità ai colori e al contrasto, è stata proposta la fotocoagulazione selettiva delle aree di non perfusione capillare individuate mediante Optos. Su piccoli gruppi di pazienti è stato osservato che tale approccio riduce gli effetti collaterali della PRP senza sacrificarne i benefici terapeutici.
Le applicazioni della fluorangiografia ultra wide-field nella retinopatia diabetica sono senza dubbio entusiasmanti, in particolare nella valutazione delle lesioni retiniche periferiche. Il celebre gruppo di studio internazionale Diabetic Retinopathy Research Network ha recentemente promosso il protocollo AA con lo scopo di valutare l’associazione tra lesioni periferiche visibili all’ultra wide-field e progressione della retinopatia diabetica. Tali risultati, che saranno disponibili nel 2020, permetteranno di definire in maniera incontrovertibile il ruolo dell’Optos nella retinopatia diabetica.