Osservazione e anamnesi
Giunge alla nostra osservazione per calo visivo una paziente di 42 anni sottoposta 4 mesi prima presso un altro centro a FemtoLasik bilaterale per miopia di 2 diottrie.
La paziente era portatrice da oltre 15 anni di extension alle ciglia che ha utilizzato fino all’intervento e anche nel postoperatorio; aveva usato lenti a contatto morbide per molti anni, era in premenopausa e seguiva una dieta non equilibrata con digiuno intermittente.
All’esame obiettivo durante la prima visita presso il nostro centro si riscontra nell’occhio destro una grave cheratite profonda interessante tutti i settori della cornea (vedi OCT del segmento anteriore), una cheratite più superficiale nei settori inferiori nell’occhio sinistro. Nell’insieme quindi un quadro di una gravità importante (fig. 1-4).
Gli esami eseguiti per lo studio del film lacrimale evidenziano un’importante area di perdita delle ghiandole di Meibomio, uno strato lipidico nettamente insufficiente e un’osmolarità lacrimale alta, configurando dunque un quadro di dry eye severo (tabella 1).
Cosa fare?
Abbiamo spiegato alla paziente la gravità della situazione, precisando che per questo motivo la terapia si sarebbe protratta per diversi mesi e che sarebbe stato necessario utilizzare più trattamenti medici e strumentali con effetto sinergico per ottenere la guarigione della cornea.
Abbiamo spiegato le proprietà terapeutiche di ogni farmaco e del trattamento strumentale e che cosa si volesse ottenere utilizzandoli, gli eventuali effetti collaterali, l’importanza di seguire scrupolosamente con pazienza la terapia che sarebbe stata prescritta, con collaborazione e fiducia per le nostre indicazioni.
La paziente ha fornito i vari consensi informati a tutti i trattamenti.
In un primo momento abbiamo proposto:
- terapia antinfiammatoria e riepitelizzante topica con cortisonici a basso peso molecolare e senza conservanti associati a PRP collirio (plasma rich platelets) per il trattamento della grave cheratite e per ridurre l’infiammazione della superficie oculare;
- lacrime artificiali a contenuto lipidico per il dry eye evaporativo conseguente alla grave disfunzione delle ghiandole di Meibomio;
- due trattamenti strumentali e mirati al recupero funzionale delle ghiandole di Meibomio: prima 3 sedute di luce pulsata (IPL, intense pulsed light) con LLLT seguite da una di Lipiflow (una tecnologia che riscalda e massaggia la palpebra). Si preferisce iniziare con IPL perché, oltre a stimolare la contrazione naturale delle ghiandole con aumento dello strato lipidico, ad avere un effetto antinfiammatorio, di riparazione e rigenerazione tessutale, svolge un’importante un’azione di fluidificazione del meibum, facilitando la sua espressione e agevolando l’azione successiva del Lipiflow che completa con un massaggio palpebrale e calore a 42,5 °C la rimozione dei depositi e delle stratificazioni del meibum accumulatisi nel tempo nei dotti;
- impacchi caldo-umidi seguiti da massaggio dei bordi palpebrali che attraverso l’effetto di liquefazione del meibum indotto dal calore ne facilitano la fuoriuscita;
- omega 3 in compresse per la loro attività antinfiammatoria ed epitelio-protettiva.
Cosa abbiamo fatto
Subito abbiamo impostato in entrambi gli occhi una terapia medica con cortisonici topici di superficie senza conservanti associati a PRP collirio, lacrime artificiali sempre senza conservanti, omega 3 in compresse, impacchi caldo-tiepidi con malva. Contemporaneamente abbiamo eseguito la prima seduta di luce pulsata (Eye-Light con IPL + LLLT), programmata la seconda a distanza di 15 giorni e la terza dopo un mese (tab. 2).
La paziente viene sottoposta nei primi tre mesi a visite di controllo ravvicinate, ogni 15 giorni, per valutare l’evoluzione della cheratite e del visus che all’inizio dei trattamenti è 6/10 sdoppiati in verticale nell’occhio destro mentre rimane a 10/10 naturali per tutto il percorso terapeutico nell’occhio sinistro. Ad ogni visita oltre al visus, all’esame obiettivo a lampada a fessura digitalizzata a luce fredda a Led vengono eseguite fotografie del segmento anteriore, OCT del segmento anteriore, topografie corneali e aberrometria per un completo follow up della paziente (fig. 5).
Visto lo scarso risultato topico e il crescente stato di ansia della paziente abbiamo coinvolto i familiari nelle visite, rendendoli partecipi delle condizioni cliniche e delle terapie, invitandoli ad assistere la paziente in questo suo percorso.
Il dry eye è una patologia cronica che spesso è causa di difficoltà nella vita lavorativa e sociale e scatena nel paziente ansia e depressione, sentimenti di incomprensione e abbandono. Per queste motivazioni risulta di grande aiuto che i familiari comprendano l’importanza di stare vicini a chi è affetto da tale sindrome cronica e di non immediata soluzione.
Al secondo trattamento di luce pulsata con IPL + LLLT, visto il permanere della cheratite, abbiamo introdotto ciclosporina collirio 0,1% 1 goccia mattino e sera in entrambi gli occhi.
Viene anche programmato un trattamento con Lipiflow a 30 giorni dall’ultima seduta di luce pulsata.
A quattro mesi dalla presa in carico della paziente, nonostante l’impiego delle terapie mediche e strumentali tra le più innovative, nell’occhio destro la cheratite si è ridotta di estensione ed è diventata più superficiale ma interessa ancora il settore paracentrale della cornea, mentre nell’occhio sinistro la cornea è quasi completamente guarita, presentando solo uno staining superficiale temporalmente.
Si decide di applicare in OD una lente a contatto morbida di ultima generazione, la Hyper CL, che grazie alla sua tecnologia innovativa aumenta la biodisponibilità della terapia topica.
Dopo una settimana con Hyper CL, la cheratite migliora notevolmente e la paziente raggiunge per la prima volta 10/10 naturali senza sdoppiamento; dopo 7 giorni viene però rimossa e non più utilizzata per il forte fastidio riferito dalla paziente durante l’applicazione.
Visto che non si era ancora ottenuto il miglioramento completo, continuando tutte le precedenti terapie programmiamo anche un ciclo di agopuntura che agendo sull’infiammazione e sul dolore, potenziando lo strato lipidico, il B.U.T, lo Schirmer porta a un miglioramento del dry eye (tab. 3).
Risultati
Abbiamo assistito la paziente con molta attenzione non solo clinica ma anche psicologica, invitandola inoltre a consultare uno specialista per ridurre il suo stato di ansia. Abbiamo continuamente riportato e sottolineato i piccoli progressi per stimolarla a seguire con grande precisione le terapie. Tutto il team, dal direttore del centro, al personale medico, agli ortottisti, agli addetti alla segreteria, è sempre stato presente e disponibile per ogni dubbio, problema, momento di sconforto della paziente.
Ad un anno dall’inizio delle terapie, otteniamo il seguente risultato:
VOD 10/10 naturali (risolto lo sdoppiamento) - VOS 10/10 naturali.
Finalmente osserviamo regredita la grave cheratite nell’occhio destro dopo 12 mesi di terapia e 14 visite della durata media di 1,5-2 ore l’una comprensiva di esami diagnostici, visita medica, supporto psicologico visto lo stato ansioso della paziente e colloquio con i parenti.
La cornea è negativa al fluo test anche nell’occhio sinistro.
Abbiamo miglioramento dell’OCT del segmento anteriore, della curvatura corneale alle topografie corneali.
Proseguiamo la terapia con le sole lacrime artificiali senza conservanti 4-5 volte al dì e programmiamo un altro ciclo di 3 sedute di luce pulsata con IPL + LLLT per stabilizzare ulteriormente lo strato lipidico e dare maggiore protezione alla cornea, sempre in entrambi gli occhi (fig. 6, 7).
Conclusioni
La chirurgia refrattiva richiede un’anamnesi molto attenta che indaghi su un eventuale utilizzo di lenti a contatto, problematiche ormonali, alimentazione non equilibrata. È necessaria un’approfondita valutazione del paziente, accertarsi che gli occhi siano al naturale, senza extension alle ciglia che compromettano il buon funzionamento delle ghiandole di Meibomio, inducendo blefariti ricorrenti e ostruendone i dotti. Quando all’analisi del film lacrimale si riscontrano alterazioni, occorre prima impostare una terapia medica e strumentale adeguate a risolverle, posticipando l’intervento.
Inoltre, è importante assistere il paziente non solo con terapie mediche ma anche psicologicamente, coinvolgendo la famiglia per un supporto totale alla persona e alle sue fragilità.
Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.
