Osservazione ed anamnesi
Alla mia osservazione si è presentato uno studente di 29 anni con una miopia piuttosto elevata associata ad un forte astigmatismo.
E’ un paziente che malvolentieri indossa gli occhiali e seppur portatore di lenti a contatto non è soddisfatto della loro capacità correttiva e soprattutto della loro tolleranza dopo qualche ora di impiego.
Soffre del suo problema visivo fin dall’infanzia e a maggior ragione durante l’adolescenza la miopia ha creato difficoltà nei rapporti sociali.
| SCHEDA PREPARATORIA | ||
|---|---|---|
| Occhio destro | Occhio sinistro | |
| BCVA | 8/10 -8,00 -4,50 @25 | 8/10 -6,75 -3,50 @160 |
| Cicloplegia | 8/10 -7,75 -4,25 @25 | 8/10 -6,75 -3,00 @160 |
| Sim-K | 46,00@115 l 42,00 @25 | -45,50 @160 l 43,00 @80 |
| Pachimetria | 502 µm | 493 µm |
| Pupillometria scot. | 5,6 mm | 5,6 mm |
| ACD | 3,84 mm | 3,74 mm |
| Biometria | 26,03 mm | 25,55 mm |
| Occhi Destro | |
|---|---|
| Lunghezza assiale | 26.03 mm |
| ACD | 3.84 mm |
| Angolo K | |
| Px | +0.4 mm |
| Py | -0.0 mm |
| Occhio Sinistro | |
|---|---|
| Lunghezza assiale | 25.55 mm |
| ACD | 3.74 mm |
| Angolo K | |
| Px | -0.4 mm |
| Py | +0.1 mm |
Dall’anamnesi familiare non risultano casi simili e dall’anamnesi generale, personale ed oculare non risultano patologie che possano controindicare eventuali interventi chirurgici o laser a livello oculare.
Faccio eseguire dagli ortottisti miei collaboratori i primi esami; questa è la situazione.
Endoteliometria nella norma >3000 cell/mm2
Faccio eseguire anche un’aberrometria che non evidenzia alterazioni di alto ordine.
È poi seguita la dilatazione e l’OCT dal quale non si evidenziano problematiche maculari.
Esamino il fondo oculare con lente a contatto di Goldman a tre specchi e non risultano alterazioni del fondo oculare, che anzi quasi non sembra nemmeno di un occhio miope.
Cosa fare?
A questo punto analizzo tutti gli esami e mi pongo le domande di rito.
Cosa suggerisco al mio paziente? Come posso soddisfare pienamente le sue esigenze e richieste?
| Cosa Fare? |
|---|
| Lasik OO? |
| IOL-F torica in OO? |
| IOL-F sferica + Lasik astigmatica OO? |
| IOL-F torica in OD e Lasik in OS? |
Ipotesi di Lasik
Uno dei miei “must” in chirurgia laser è quello di lasciare sempre a fine procedura una pachimetria totale di almeno 400 microns (110 di lembo + 290 di cornea in situ) per cui se dovessi fare una Lasik questa potrebbe essere la programmazione dell’intervento.
| Occhio destro | |
|---|---|
| Pachimetria | 502 µm |
| IFS Flap | 110 µm |
| -8,50 -4,50 @ 25 | |
| Z.O. | 4,5 mm |
| Ablazione | 110 µm |
| Stroma residuo (+110) | 282 µm |
| Occhio sinistro | |
|---|---|
| Pachimetria | 493 µm |
| IFS Flap | 110 µm |
| -7,25 -3,00 @160 | |
| Z.O. | 4,5 mm |
| Ablazione | 89 µm |
| Stroma residuo (+110) | 294 µm |
Opzioni terapeutiche: rischi e vantaggi
Per mantenere lo spessore corneale programmato devo ridurre la zona ottica a 4,5 mm.
Considerando che la pupilla scotopica è 5,6 mm, constato che questa zona ottica è troppo piccola. Valuto allora un’altra ipotesi correttiva.
Ipotesi di IOL fachica torica: quale lente potrebbe correggere la miopia e contemporaneamente anche l’astigmatismo?
Se mettessi una IOL fachica a fissazione iridea, rigida o morbida che sia, sono certo di poterla posizionare così bene da ottenere la correzione completa dell’astigmatismo?
E se mettessi una IOL da camera posteriore? Sono sicuro di ottenere per il paziente indipendenza completa dagli occhiali?
E pur mettendo bene la lente, se poi essa ruota anche solo di 10°?
Oppure se, trattandosi di un giovane che svolge anche numerose attività sportive, la lente ruotasse nel postoperatorio?
| Nostro consiglio |
|---|
| IOL-F per la componente sferica. |
| Lasik per la componente astigmatica. |
| Perché non IOL-F torica? Perché con la Lasik ho: Maggior precisione nella correzione astigmatica; Si evita la possibile rotazione di IOL torica. |
E se mettessi invece una lente sferica e poi correggessi l’astigmatismo con una procedura laser corneale?
Quest’ultima soluzione è quella che mi soddisfa di più e quindi la propongo.
Se facessi prima la Lasik sono poi certo di correggere perfettamente la miopia con la IOL? Non ne sono sicuro per cui decido di fare prima la IOL e poi la Lasik così posso gestire con maggior precisione la refrazione post impianto di IOL: decido quindi di proporre questa soluzione.
Ma poi parlando con il paziente capisco che non vuole tempi lunghi per risolvere il suo problema. Cosa faccio?
| Come procedere? |
|---|
| Prima Lasik OO e poi IOL-F? |
| Prima IOL-F OO e poi Lasik? |
| Prima taglio per la Lasik e IOL-F OO e poi successiva ablazione Lasik? |
| Dopo quanto tempo la correzione laser? |
Propongo prima la IOL (in giorni diversi ma vicini) e quando potrò completare la correzione del suo difetto? Dopo 6-7 settimane la Lasik?
Oppure per guadagnare tempo prima dell’impianto di IOL preparo con il laser a femtosecondi i due flap per la Lasik, così dopo un paio di settimane dall’impianto, a refrazione stabilizzata, posso procedere con la parte ablativa della Lasik?
E con quale sequenza procedo? A quali problemi posso andare incontro se opto per questa ultima soluzione?
L’intervento
Decido per questa ultima soluzione e faccio così: con il femto laser di AMO (IFS) eseguo i due trattamenti scegliendo un diametro del lembo di 9.0 mm e uno spessore di 110 µm.
Poi mando il paziente nel suo lettino postoperatorio per dilatare la pupilla dell’occhio in cui impianterò la IOL e per lasciare che il gas formatosi all’interno della cornea si riassorba completamente, in modo da avere una cornea perfettamente trasparente per eseguire l’impianto della Visian ICL (STAAR) con le migliori condizioni di trasparenza.
Dopo circa una mezz’ora faccio portare il paziente in sala operatoria e, in anestesia topica ed in midriasi massima, effettuo l’impianto della ICL sferica in camera posteriore.
Avevo precedentemente ordinato all’azienda produttrice le due lenti capaci di lasciare una refrazione residua idonea ad ottimizzare l’ablazione laser per ridurre l’entità dell’ablazione centrale e dare alla cornea le minori aberrazioni possibili.
| Pianificazione chirurgica | |
|---|---|
| Il primo giorno di chirurgia | il giorno successivo |
| Lembo con IFS in OO | Impianto ICL sferica in OS (-11,00 D) |
| Impianto ICL sferica in OD (-11,00 D) | |
Ad intervento terminato e camera riformata e dopo aver pressurizzato il bulbo effettuo lo scollamento del lembo dell’occhio impiantato e successivamente dell’altro occhio.
Devo fare questo passaggio chirurgico perché altrimenti il lembo non si solleverebbe nel momento del trattamento refrattivo con laser ad eccimeri.
| 20 giorni post impianto icl | |
|---|---|
| ODV | OSV |
| 8/10 +1,25 -4,00 @25 | 8/10 +1,50 -3,00 @160 |
Dopo 4 settimane dall’intervento di ICL, eseguo la parte refrattiva della Lasik: sollevo il lembo e tratto la cornea con il Teneo (B+L)
| 1 mese post impianto icl | |
|---|---|
| ODV | OSV |
| +1,25 -4,00 @25° | +1,50 -3,00 @160° |
| O.Z.: 7,0 mm - Abl. max: 88 µm | O.Z.: 7,0 mm - Abl. max: 74 µm |
| Pachimetria pre-op: 502 µm | Pachimetria pre-op: 493 µm |
| 10° giorno post lasik su icl | |
|---|---|
| ODV | OSV |
| 8/10 | 8/10 |
Conclusioni
Sono riuscito con tre sedute operatorie e quattro interventi a correggere totalmente il forte difetto refrattivo del mio paziente e ottenere la sua piena soddisfazione.
