Retinografia wide-field nelle degenerazioni retiniche periferiche

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Retinografia wide-field
Fig. 1 Retinografia wide-field (occhio sinistro) con corrispondente descrizione del fundus oculi all’oftalmoscopia indiretta: “polo posteriore nei limiti di norma, a carico della periferia retinica, givres diffuse ai settori superiori e supero-temporali con due fori retinici ad ore 2”.

La diagnosi precoce e l’eventuale trattamento tempestivo delle degenerazioni retiniche periferiche regmatogene è una delle competenze spesso richieste allo specialista oculista. Tradizionalmente tale esercizio tecnico è compiuto attraverso strumenti che permettono, direttamente o indirettamente attraverso l’utilizzo di lenti convesse, la visualizzazione a settori della retina periferica. È compito dello specialista ricostruire, mentalmente o in alcuni casi attraverso disegno su schema o a mano libera, l’immagine oftalmoscopica e riprodurre aspetto e localizzazione delle eventuali alterazioni retiniche, in modo da poterne valutare l’evoluzione nel tempo.
Uno strumento recentemente introdotto nella pratica clinica (California, Optos - Dumfermline, Scotland) sta rivoluzionando il panorama diagnostico delle patologie retiniche periferiche, consentendo mediante retinografia a 200° la visualizzazione contemporanea in un unico fotogramma del polo posteriore, della media e dell’estrema periferia retinica. Si tratta di un retinografo a scansione laser, capace di eseguire retinografie a colori, in autofluorescenza e, mediante l’utilizzo dei coloranti intravenosi tradizionali, fluorangiografie e angiografie al verde di indocianina.
Tra le specifiche tecniche fornite dal produttore, è indicato come il retinografo California sia addirittura in grado di eseguire ogni esame attraverso un diametro pupillare minimo di 2 mm (miosi), senza pertanto la somministrazione di collirio midriatico, un potenziale grande vantaggio in pazienti selezionati.

Degenerazioni retiniche periferiche

Tra le alterazioni retiniche potenzialmente diagnosticabili mediante retinografia wide-field, sono di indubbio interesse le degenerazioni retiniche periferiche (degenerazione a lattice o a palizzata, degenerazione a bava di lumaca o givre, bianco senza pressione, retinoschisi…) precursori in alcuni casi di rotture o fori retinici e distacco di retina. Ad oggi ha suscitato molto scalpore e interesse la capacità di questo strumento di fornire immagini panoramiche del fondo dell’occhio, ma nessuno studio ha ancora validato pienamente la capacità diagnostica del California, confrontando la nuova metodica con la tradizionale visita del fundus oculi eseguita dallo specialista. D’altra parte, la grande difficoltà nel confrontare accuratamente descrizioni del fondo dell’occhio ottenute in visite consecutive, pur quando eseguite dallo stesso specialista, rende interessante l’eventuale applicazione della retinografia a gran campo nel monitoraggio dell’evoluzione delle degenerazioni retiniche.

Fig. 1 Retinografia wide-field (occhio sinistro) con corrispondente descrizione del fundus oculi all’oftalmoscopia indiretta: “polo posteriore nei limiti di norma, a carico della periferia retinica, givres diffuse ai settori superiori e supero-temporali con due fori retinici ad ore 2”.
Fig. 1 Retinografia wide-field (occhio sinistro) con corrispondente descrizione del fundus oculi all’oftalmoscopia indiretta: “polo posteriore nei limiti di norma, a carico della periferia retinica, givres diffuse ai settori superiori e supero-temporali con due fori retinici ad ore 2”.
Fig. 2 Retinografia wide-field (occhio sinistro) con corrispondente descrizione del fundus oculi all’oftalmoscopia indiretta: “foro maculare, sollevamento retinico supero-temporale con contestuali fori retinici all’estremità temporale, confinato da due file di laser non completo ai limiti infero-temporali e superiori, altro sollevamento retinico supero-nasale confinato da barrage laser incompleto”.
Fig. 2 Retinografia wide-field (occhio sinistro) con corrispondente descrizione del fundus oculi all’oftalmoscopia indiretta: “foro maculare, sollevamento retinico supero-temporale con contestuali fori retinici all’estremità temporale, confinato da due file di laser non completo ai limiti infero-temporali e superiori, altro sollevamento retinico supero-nasale confinato da barrage laser incompleto”.

studio clinico

Con uno studio prospettico osservazionale, presentato al Congresso Internazionale di Oftalmologia ARVO 2016 a Seattle, che ha previsto il confronto tra metodica diagnostica tradizionale e studio mediante retinografo California, abbiamo analizzato 40 occhi di 20 pazienti consecutivi afferiti al Servizio di Vitreoretina della nostra Clinica Oculistica, presso l’Ospedale San Raffaele di Milano. Lo studio prevedeva, al momento dell’identificazione da parte dello specialista durante la visita tradizionale alla lampada a fessura di degenerazioni retiniche periferiche, l’inserimento in un protocollo comprendente:
descrizione del fundus oculi mediante oftalmoscopia indiretta da parte di 2 specialisti vitreoretinici indipendenti;
descrizione delle immagini ottenute mediante retinografia ultra wide-field da parte di 2 specialisti indipendenti esperti in retinografia e imaging.
I dati raccolti sono stati schematicamente classificati in base al tipo e alla localizzazione delle degenerazioni retiniche periferiche e successivamente confrontati.
Per fornire massima prova delle capacità diagnostiche dello strumento in studio, il protocollo prevedeva una retinografia a 200° del fundus centrata sul polo posteriore e 4 retinografie decentrate nei settori superiore, temporale, inferiore e nasale per raggiungere con più possibile accuratezza l’estrema periferia retinica.

risultati

Al di là dello stupore che alcune immagini hanno suscitato tra i colleghi per l’accuratezza e l’alta definizione delle retinografie, i risultati ottenuti hanno dimostrato la non inferiorità del retinografo California rispetto all’oftalmoscopia indiretta nell’identificazione e localizzazione delle degenerazioni retiniche periferiche a carico dei 270° superiori retinici. Difficoltà tecniche a nostro parere correlabili all’anatomia degli annessi oculari hanno invece dimostrato una superiorità dell’oftalmoscopia tradizionale rispetto alla retinografia wide-field nell’analisi della periferia retinica dei settori inferiori, con un numero significativo di lesioni retiniche “sfuggite” mediante California.
Da questi dati possiamo affermare che la retinografia wide-field è uno strumento affascinante che permette per la prima volta di esplorare in vivo il fundus oculi in quasi tutta la sua estensione in modo complessivo e unitario, attraverso un unico fotogramma. Per le caratteristiche stesse della metodica, è un’opzione diagnostica in più per lo studio delle patologie retiniche periferiche, tra cui anche le degenerazioni retiniche regmatogene. Ad oggi, tuttavia, l’esame oftalmoscopico tradizionale del fundus rimane il gold standard. Con il superamento di alcuni limiti tecnici nel prossimo futuro, è auspicabile che questo affascinante strumento possa divenire un quotidiano supporto diagnostico a disposizione dello specialista oculista.

Fig. 3 Retinografia wide-field (occhio destro) con corrispondente descrizione del fundus oculi all’oftalmoscopia indiretta: “polo posteriore nei limiti di norma, estesa givre settori inferiori con foro retinico ad ore 7”.

Bibliografia

  1. Spaide RF, Orlock DA, Herrmann-Delemazure B et al. Wideangle indocyanine green angiography. Retina, 1998.
  2. Colin S et al. Measuring the precise area of peripheral retinal non-perfusion using ultra-widefield imaging and its correlation with the ischaemic index. Br J Ophthalmol, 2015.
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  5. Witmer MT, Parlitsis G, Patel S et al. Comparison of ultra-widefield fluorescein angiography with the Heidelberg Spectralis noncontact ultra-widefield module versus the Optos Optomap. Clin Ophthalmol, 2013.