Proposta di Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per il trattamento intravitreale delle maculopatie essudative

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maculopatie essudative
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Le maculopatie essudative (degenerazione maculare legata all'età, edema maculare diabetico, occlusioni venose retiniche, miopia patologica complicata da neovascolarizzazione coroideale) sono le principali cause di grave ipovisione centrale in soggetti adulti.

Le patologie sopracitate rappresentano delle vere e proprie "malattie sociali", di grande impatto economico. Un ritardo diagnostico e terapeutico si ripercuote negativamente sulla funzione visiva dei pazienti affetti.

La tempestiva diagnosi, nonché l'immediato ed appropriato accesso alle terapie farmacologiche (anti-vegf o steroidi a lungo rilascio), rappresentano pertanto un aspetto fondamentale della gestione di tali malattie.

Esistono tuttavia profonde problematiche sia in termini di accesso al trattamento intravitreale sia di rispetto dei tempi di somministrazione dello stesso, al fine di non ridurne e vanificarne i potenziali benefici.

È evidente quindi la necessità crescente di utilizzare tutti gli "strumenti di governance" che consentano di rispondere alle necessità diagnostico/terapeutiche dei pazienti, assicurando al contempo una tempestività in termini di diagnosi e accesso alle terapie farmacologiche, con particolare riguardo a quelle innovative, e un'appropriata ed efficace presa in carico dei pazienti, a garanzia di qualità e uniformità di cure su tutto il territorio regionale.

Uno degli strumenti che maggiormente risponde a queste necessità, in particolare quando si parla di patologie croniche, è il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA).

La realizzazione di un PDTA permette di definire in modo chiaro e condiviso un percorso di cura in grado di:

  • garantire una diagnosi precoce ed effettuare una valutazione multidimensionale del bisogno di salute;
  • garantire l'appropriatezza delle prestazioni;
    migliorare la qualità dell'assistenza;
  • garantire la presa in carico del paziente senza frammentazione del percorso integrando gli interventi;
  • gestire correttamente la patologia riducendo le complicanze;
  • garantire equità di accesso ai trattamenti sul territorio regionale;
  • garantire una maggiore sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale.

ACCESSO ALLA DIAGNOSI

Gli esami strumentali più comunemente utilizzati e irrinunciabili sono:

  • OCT
  • angiografia con fluoresceina e verde d'indocianina
    autofluorescenza.

Nella maggior parte delle regioni italiane esiste una forte separazione tra l'indagine strumentale, la visita oculistica e la decisione terapeutica.

Si tratta di una separazione di ruoli non più sostenibile tanto più che la figura professionale è sempre la stessa.

Il percorso diagnostico proposto si propone di organizzare i tempi diagnostici in due fasi.

PRIMA FASE

Ridimensionare se non addirittura eliminare la possibilità di prenotare tramite CUP i due esami diagnostici più richiesti per le maculopatie, OCT e fluorangiografia. Questo eviterebbe le numerose inappropriatezze prescrittive che, in particolare per l'OCT, derivano anche dalla velocità di esecuzione e non invasività dell'esame.

SECONDA FASE (la presa in carico)

Istituzione di centri dedicati alle maculopatie/retina medica, presso ogni UOC di oculistica. Questi centri dovranno essere il bacino che accoglie e gestisce i pazienti con sospetto diagnostico provenienti dai medici oculisti del territorio.

In queste sedi, grazie alla maggiore esperienza con tali patologie, potrà essere deciso se, quando e quali indagini strumentali eseguire, spesso fattibili il giorno del primo accesso. Il paziente visitato dall'oculista del territorio, sia facente parte del SSR che libero professionista, potrà essere inviato al Centro o tramite appuntamento con il CUP regionale, ove le disponibilità finora assegnate alla prenotazione di esami strumentali potranno essere trasformate in appuntamenti per valutazione presso il Centro, che tramite accordo diretto con i colleghi del Centro.

In ogni caso il paziente verrà se necessario preso in carico sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico dal Centro Retina Medica/Maculopatie. Sarà cura dei medici oculisti del Centro Retina Medica e Maculopatia arrivare ad una diagnosi nel più breve tempo possibile, preferibilmente il giorno stesso.

Idealmente l'ambulatorio Centro Retina Medica e Maculopatia dovrebbe funzionare 4 giorni alla settimana con un numero medio di 15 accessi al giorno, in modo da garantire una media di 2400 prestazioni l'anno per Centro (circa 15.000 l'anno su tutto il territorio regionale).

Si tratta di prestazioni specialistiche complesse che alla visita oculistica possono associare in modo del tutto discrezionale gli altri due accertamenti strumentali (OCT e angiografia).

ACCESSO ALLA CURA: TERAPIA INTRAVITREALE

Anche nel caso dell'accesso alla cura dovranno essere i Centri Retina Medica e Maculopatia a doversi fare carico dell'indicazione terapeutica e della programmazione della terapia intravitreale.

In materia di terapia intravitreale è fondamentale fare qualche premessa.
Non esiste una linea comune a livello di comunità scientifica su quale sia la sede migliore dove eseguire le iniezioni.

Un recente lavoro ha confrontato l'incidenza di endoftalmite in due grosse serie di iniezioni intravitreali eseguite o in sala operatoria (realtà italiana) o direttamente nell'ambulatorio medico (realtà statunitense). Gli autori non hanno riscontrato differenze statisticamente significative nel numero di endoftalmiti.

Il rischio stimato di endoftalmite (grave infezione endoculare) a seconda delle casistiche è compreso tra lo 0,04%-0,05% (4-5 casi ogni 1000 iniezioni) dei casi.

In Italia, non esiste una legislazione a riguardo. Le uniche indicazioni derivano dalla Società Oftalmologica Italiana (SOI) che di recente nelle ultime linee di indirizzo delle iniezioni intravitreali ha introdotto il concetto di sala operatoria di livello 1 che di per sé non presenterebbe i requisiti strutturali necessari per l’esecuzione delle iniezioni intravitreali, ma potrebbe essere considerata idonea per tale utilizzo qualora fosse dotata di cappe a flusso laminare dotate di filtro HEPA14.

Si tratta di un cambiamento significativo rispetto alle precedenti linee di indirizzo molto più restrittive.

Proposte di una soluzione relativa alla logistica delle iniezioni intravitreali

Trasferimento delle iniezioni al di fuori del blocco operatorio in un ambulatorio di livello 1 dotato di cappa a flusso laminare.
Questa soluzione porterebbe a:

  • snellire la procedura di accettazione del paziente. Dato che si tratta di una prestazione ambulatoriale per la quale è necessario che il paziente esibisca la ricetta rossa, la si dovrebbe accettare come tale;
  • registrare la procedura di iniezione intravitreale in una piattaforma web dedicata per la gestione ambulatoriale dei pazienti maculopatici.