La degenerazione maculare legata all’età (Age-related Macular Degeneration, AMD) rappresenta una delle principali cause di cecità nei Paesi industrializzati. Le stime epidemiologiche indicano che il numero globale di soggetti affetti da AMD è destinato ad aumentare significativamente entro il 2040, configurando la patologia come una priorità sanitaria di rilevanza mondiale. Tale incremento rafforza la necessità di approcci clinici personalizzati, in quanto l’AMD è caratterizzata da una marcata fenotipica, sia nella presentazione clinica sia nella velocità di progressione. Le analisi epidemiologiche internazionali evidenziano chiaramente l’aumento del burden di malattia e la conseguente esigenza di strategie diagnostico-terapeutiche “tailor made” [1].
Le linee guida contemporanee sottolineano l’importanza di una classificazione dettagliata dell’AMD. In particolare, le raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) enfatizzano la necessità di un inquadramento diagnostico completo, basato sull’integrazione di dati clinici, anamnestici strumentali, al fine di definire percorsi diagnostico-terapeutici calibrati calibrati sulle caratteristiche individuali del paziente [2]. Un approccio uniforme tende infatti a non cogliere differenze fenotipiche rilevanti, che possono influenzare in modo significativo la risposta alle terapie e la velocità di progressione della patologia.
Determinanti individuali nella gestione dell’AMD: genetica, nutrizione e risposta terapeutica
La medicina personalizzata applicata all’AMD parte dal riconoscimento del ruolo dei fattori genetici. Numerosi studi di associazione genome-wide hanno identificato polimorfismi genetici fortemente associati al rischio di malattia, in particolare quelli coinvolgenti il sistema del complemento, quali il fattore H del complemento (Complement Factor H, CFH), il componente 3 del complemento (Complement Component 3, C3) e il fattore I del complemento (Complement Factor I, CFI), oltre al locus ARMS2/HTRA1 (Age-Related Maculopathy Susceptibility 2 / High Temperature Requirement A Serine Peptidase 1). Tali varianti genetiche influenzano i meccanismi infiammatori e di regolazione immunitaria a livello retinico, contribuendo alla suscettibilità individuale e alla progressione della patologia, con potenziali implicazioni sulla risposta terapeutica [3].
Una ulteriore componente essenziale nella personalizzazione della gestione dell’AMD è rappresentato dalla nutrizione. Uno studio prospettico dimostra che un’elevata assunzione dietetica di acido docosaesaenoico (Docosahexaenoic Acid, DHA), un acido grasso polinsaturo a lunga catena della serie omega-3 (Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids, LCPUFA), sia associata a una riduzione del rischio di progressione verso la forma intermedia di AMD. Tuttavia, questo effetto protettivo risulta meno evidente nelle forme avanzate di malattia [4]. Una metanalisi successiva ha mostrato che un maggiore introito di omega-3 LCPUFA è associato ad una riduzione del rischio di AMD neovascolare, suggerendo un potenziale ruolo protettivo soprattutto nelle fasi iniziali della patologia [5].
Un contributo fondamentale alla personalizzazione terapeutica deriva dal settore nutraceutico. Lo studio Age-Related Eye Disease Study (AREDS) ha dimostrato che l’integrazione di antiossidanti (vitamina C, vitamina E, beta-carotene) e zinco nei pazienti con AMD di grado intermedio riduce significativamente il rischio di progressione verso le forme avanzate [6]. Il successivo studio Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) ha evidenziato che la sostituzione del beta-carotene con luteina e zeaxantina migliora il profilo di sicurezza, in particolare nei soggetti ex-fumatori, senza compromettere l’efficacia nella prevenzione della progressione [7]. I dati di follow-up a lungo termine hanno confermato la maggiore sicurezza e l’efficacia delle formulazioni prive di beta-carotene. Oltre ai componenti fondamentali delle formulazioni AREDS, alcuni altri micronutrienti, come vitamine del gruppo B, luteina, zeaxantina, vitamina E, rame e zinco, sono stati associati a un potenziale beneficio nel ridurre il rischio di progressione della malattia, sebbene le evidenze siano eterogenesono stati associati a un potenziale beneficio nel ridurre il rischio di progressione della malattia, sebbene le evidenze siano eterogene [8, 9].
L’AMD neovascolare rappresenta un modello paradigmatico di variabilità interindividuale nella risposta terapeutica. Sebbene i farmaci anti-fattore di crescita endoteliale vascolare (anti–Vascular Endothelial Growth Factor, anti-VEGF) costituiscano il cardine del trattamento, la risposta clinica risulta altamente variabile. Alcuni pazienti ottengono un controllo stabile dell’attività neovascolarem, mentre altri mostrano incomplete o recidive frequenti. Le linee guida raccomandano pertanto un monitoraggio personalizzato e l’adozione di protocolli terapeutici flessibili, con possibilità di modulare gli intervalli di trattamento o le molecole utilizzate in base al profilo di risposta individuale [2].
Evoluzione della cura dell’AMD: studi AREDS e mirate al complemento
L’introduzione di farmaci inibitori del sistema del complemento ha aperto nuovi scenari terapeutici nella gestione dell’AMD atrofica forma secca avanzata). Le varianti genetiche nei geni del complemento non solo contribuiscono alla stratificazione del rischio, ma in futuro potrebbero orientare la selezione del trattamento. Studi recenti hanno dimostrato che la progressione dell’atrofia geografica ed il rischio di conversione dalla forma secca a quella neovascolare presentano un’elevata variabilità interindividuale, rendendo necessario un modello di valutazione clinica sofisticato, multimodale e longitudinale [10].
La tomografia a coerenza ottica (Optical Coherence Tomography, OCT) rappresenta attualmente lo strumento più avanzato nella gestione personalizzata dell’AMD. Biomarkers strutturali quali il volume delle drusen, la presenza di drusen iper-riflettenti, i segni di disfunzione dell’epitelio pigmentato retinico e la presenza di drusen reticolari consentono di stimare il rischio di progressione della patologia e di orientare le decisioni terapeutiche e i protocolli di follow-up. Tali parametri sono stati progressivamente integrati nelle raccomandazioni NICE [2].
Il ruolo emergente dell’intelligenza artificiale
L’intelligenza artificiale (IA) sta assumendo un ruolo sempre più rilevante nello sviluppo di modelli clinici personalizzati. Attraverso l’analisi di ampi dataset di immagini e dati clinici longitudinali, algoritmi di apprendimento automatico sono in grado di prevedere la progressione dell’atrofia geografica, l’insorgenza della neovascolarizzazione e, in alcuni casi, la risposta ai trattamenti anti-VEGF. Questo approccio predittivo si discosta dal modello tradizionale reattivo e favorisce decisioni più tempestive, accurate ed individualizzate.
Bibliografia
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- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Age-related macular degeneration. NICE Guideline NG82. Published January 2018.
- Curcio CA, et al. (Dati da file). Lipid-rich deposits and mechanisms of AMD pathogenesis.
- Wu J, Cho E, Giovannucci EL, et al. Dietary intakes of eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid and risk of age-related macular degeneration. 2017;124(5):634-643. doi:10.1016/j.ophtha.2016.12.033
- Meng XT, Shi YY, Zhou HY. Dietary omega-3 LCPUFA intake in the prevention of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. Nutr Hosp. 2022;39(4):910-915. doi:10.20960/nh.03932
- Age-Related Eye Disease Study Research Group. The Age-Related Eye Disease Study (AREDS): design and baseline characteristics. Control Clin Trials. 1999;20(6):573-600.
- Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. 2013;309(19):2005-2015. doi:10.1001/jama.2013.4997
- Chew EY, Clemons TE, Agrón E, et al. Long-term outcomes of adding lutein/zeaxanthin and ω-3 fatty acids to the AREDS supplements on AMD progression: AREDS2 Report 28. JAMA Ophthalmol. 2022;140(7):e221640. doi:10.1001/jamaophthalmol.2022.1640
- Christen WG, et al. (Dati da file). Nutrition and ocular health: randomized and observational findings.
- Singh R. (Dati da file). Emerging therapies and complement pathway modulation in age-related macular degeneration.
