Ambulatori territoriali e good mediale practice Da più parti si invoca una riforma dei sistemi sanitari per realizzare un duplice obiettivo: fornire un'assistenza sanitaria di qualità ed utilizzare meglio le risorse pubbliche, per garantirne la sostenibilità ed un rapporto equilibrato costi-efficacia.
In tutto ciò, per la specificità italiana, gli ambulatori territoriali, distrettuali, integrati, polispecialistici, intraospedalieri si sono sempre dimostrati un’imprescindibile necessità.
Purtroppo, l’ideologizzarsi dello storico contrasto ospedale-territorio (distretto) degli ultimi decenni ha generato un’impropria contrapposizione tra due componenti di uno stesso sistema, ciascuno fondamentale e non autosufficiente.
Ambulatori territoriali e good medical practice: il concetto di appropriatezza
Il concetto di appropriatezzanon va applicato alle sole attività clinico-assistenziali, ma anche e primariamente al “dove” (setting).
Deve includere l’appropriatezza del luogo di cura, del professionista più pertinente per soddisfare i fabbisogni del paziente (non solo in termini di competenze ma anche di tecnologie e di tempi disponibili), e deve risultare prerequisito di economicità ma anche di qualità complessiva sia dell’offerta sia della relazione servizio-utente.
Ecco perché la tendenza a privilegiare lo sviluppo specialistico ospedaliero è auspicabile, ma solo quando si affermi “in sintonia”, non “a discapito” dei servizi territoriali.
Questi ultimi sono di minore impatto in termini di visibilità, ma molto consistenti in termini di risposta alla domanda di salute del cittadino ed ai nuovi scenari epidemiologici legati alle cronicità.
Reti assistenziali
L’ospedale, nato come dedicato alla gestione dell’acuto, è spesso divenuto disgraziatamente riferimento principale dei pazienti affetti da patologia cronica, indipendentemente dal grado di complessità assistenziale.
Al suo interno si è espansa una funzione specialistica ambulatoriale (divisionale) spesso sganciata dal territorio, contribuendo a generare nei pazienti una “fidelizzazione” non facilmente modificabile, e a causare un progressivo e improprio affollamento, anche per problemi gestibili efficacemente a livello territoriale.
Pertanto, sia da parte ospedaliera che territoriale si impone oggigiorno la necessità di un grande lavoro sul versante culturale, professionale, organizzativo ed operativo per superare progressivamente l’autoreferenzialità che caratterizza ogni attore assistenziale (ospedaliero o territoriale), e soprattutto costruire una rete integrata di attori riconoscibili (medici e paramedici), nella quale il paziente possa muoversi e possa percepire il valore e la differenza all’interno di un disegno unitario.
Un tale approccio[1], che l'associazione GOAL sostiene, individua come le reti assistenziali siano un’esigenza prioritaria e debbano rispondere alla necessità di superare la frammentarietà dell’assistenza fornendo: al cittadino maggiori garanzie di continuità per la gestione delle proprie problematiche di salute; al sistema garanzie di efficienza, appropriatezza e sicurezza che evitino sperperi delle risorse; ai professionisti garanzie di sviluppo di «competenze distintive», coerenti con le funzioni svolte e compatibili con le reali potenzialità del contesto dove operano.
Ospedali e specialistica ambulatoriale
Ecco che allora la specialistica ambulatoriale ospedaliera si integra e non si distingue “meritocraticamente” dalla specialistica ambulatoriale territoriale “vera e propria”.
Le differenziazioni tra i due sottosistemi devono essere valutate non solo su competenze ed esperienza dei professionisti, ma principalmente sulle potenzialità complessive della struttura operativa (strutturali, tecnologiche, professionali), in un rapporto non piramidale né valoriale.
La specialistica ambulatoriale ospedaliera ha sì una“funzione territoriale”, ma viene svolta in un settingdi secondo livello e risulta più specializzata in ragione delle potenzialità maggiori, in termini tecnologici, che un presidio ospedaliero usualmente possiede.
Essa deve porsi sempre in coordinamento unitario integrato con la specialistica ambulatoriale territoriale “vera e propria”.
La specialistica ambulatoriale territoriale “vera e propria” invia un paziente alla specialistica ambulatoriale ospedaliera per evoluzione della storia naturale della malattia, oppure per non aver trovato, a livello territoriale, idonee risposte (diagnostiche o terapeutiche), ovvero perché il paziente è sfuggito alla rete di assistenza territoriale ed ha avuto un grado di scompenso di malattia tale da imporne il ricovero.
Il ricorso all’ospedalizzazione dovrebbe sempre essere riconducibile alle seguenti motivazioni: evento acuto che richiede prestazioni di urgenza e/o emergenza; necessità di inquadramento diagnostico particolare; esecuzione di procedure che richiedono tecnologie e professionalità non disponibili nei servizi sanitari territoriali.
Viceversa, la specialistica ambulatoriale ospedaliera invia un paziente alla specialistica ambulatoriale territoriale “vera e propria” quando ha risolto la fase acuta della malattia, ovvero quando ha effettuato intervento chirurgico ed il paziente necessita di controlli con possibilità di ricorso a terapia eseguibile sul territorio (piani assistenziali).
La rete ospedaliera deve progressivamente essere indirizzata a potenziare le funzioni di ricovero per acuti e riqualificare l’offerta con riduzione delle aree a maggior grado di in appropriatezza.
Assistenza oftalmologica da riorganizzare
Del resto, l’oftalmologia moderna è una branca specialistica medico-chirurgica che ha trasferito via via gran parte delle sue attività in unsettingassistenziale non intensivo, tanto che diverse patologie oculari possono oggi essere trattate con sicurezza del paziente e con risultati eccellenti anche presso strutture sanitarie ambulatoriali.
Pertanto, GOAL condivide appieno quanto proposto nel 2011 nella pubblicazione “Appropriatezza nella prevenzione, diagnostica e terapia in oftalmologia”, in cui si sostiene che l’assistenza oftalmologica debba essere riorganizzata con l’intento di: ridefinire i percorsi clinico-organizzativi; migliorare la qualità, la tempestività e l’equità nell’accesso alle cure; armonizzare funzionalmente le diverse strutture territoriali di primo livello e le ospedaliere di primo e secondo livello, nonché individuare centri di eccellenza per le patologie a gestione più complessa; ottimizzare le risorse (umane e tecnologiche); fornire un servizio di cura potenzialmente migliore al paziente.
Nel fare ciò siamo d’accordo sulla necessità di tenere in considerazione grossolanamente quattro raggruppamenti nosologici: patologie d’urgenza e/o emergenza; patologie a bassa occorrenza ed elevata specializzazione (es. neoplasie oculari, retinopatia del prematuro, malattie rare, uveiti); patologie di pertinenza oftalmologica ad elevata occorrenza (es. cataratta, patologie corneali, glaucoma, degenerazione maculare, cosiddetta «retina chirurgica»), ma anche patologie a gestione multispecialistica (es. retinopatia diabetica, oftalmopatia distiroidea, patologie neuroftalmologiche, oftalmologia pediatrica, patologie vascolari retiniche, patologie autoimmuni).
GOAL ricorda quanto sia importante che l’ambulatorio territoriale sia dotato di: facilità di accesso ed adeguati spazi, adeguate risorse tecnologiche; personale sufficiente a garantire la gestione di un ampio flusso di utenti; personale motivato ed incentivato dal fatto di potersi ritenere parte di una struttura integrata con il “più potente” ospedale.
In particolare, preme sottolineare come purtroppo solo in poche realtà virtuose sia presente una cartella clinica condivisa, che, ove ben strutturata, riveste un ruolo molto delicatoe di estrema importanza per il sistema sanitario, consentendo la gestione e condivisione efficiente ed efficace delle informazioni cliniche, nel contempo portando enormi vantaggiin termini di efficacia, sicurezza ed efficienza.
La cartella clinica elettronica deve, invece, configurarsi in prospettiva come sistema informatico integrato aziendale ma in futuro anche interaziendale, non in affiancamento ma in sostituzione della tradizionale cartella clinica cartacea e dei cartellini ambulatoriali.
Purtroppo, nell’ipotesi di miglioramento della realtà specialistica ambulatoriale territoriale, una condizione viene spesso a mancare nella sanità di oggi povera di risorse e di uomini, negativamente sempre più indirizzata ai numeri che alla qualità: il tempo.
Ma questo per noi specialisti ambulatoriali non deve esimerci dal perseguire il meglio per noi e per i pazienti.
La specialistica ambulatoriale ospedaliera si integra e non si distingue “meritocraticamente” dalla specialistica ambulatoriale territoriale “vera e propria”
[1]Gruppo Di Lavoro: T. Avitabile, F. Bevere, M. Centofanti, L. Cerulli, M. Corcio, A. Galan, P. Lanzetta, L. Mastropasqua, E. Midena, F. Oleari, N. Orzalesi, F. Palumbo, G. Simonetti, M. Stirpe, C. Traverso, G. Virgili “Appropriatezza nella prevenzione, diagnostica e terapia in oftalmologia”. Quaderni del Ministero della Salute, n. 11, settembre-ottobre 2011
