parte 2
Antonio Scialdone
Direttore dell’Ospedale Oftalmico, unità di Oftalmologia dell’ASST Fatebenefratelli di Milano
I PS Oculistici in Italia,
dati del primo studio nazionale
L’attività di pronto soccorso oculistico è svolta in modo non uniforme nel Paese ed è una parte rilevante del carico di lavoro per gli ospedali interessati, particolarmente per quelli con servizio sulle 24 ore. Poiché non esistono in merito dati ufficiali quantitativi e qualitativi, abbiamo intrapreso una indagine a campione che fosse rappresentativa ed affidabile dell’”universo PS oculistico”. Con il prof. Fondrini, del Dipartimento di Statistica dell’Università Bicocca di Milano, abbiamo concordato che il metodo statisticamente più affidabile sarebbe stato rilevare i dati tramite oculisti sul campo, per un periodo ben definito, compatto ed uniforme. Un’indagine diretta sul campo ha evidenziato la presenza di 71 strutture di PS in Italia, con almeno 5000 accessi/anno, distribuite in modo difforme sul territorio.
Per un’analisi con affidabilità maggiore dell’1% sarebbe stato necessario monitorare almeno 10.000 casi sul totale di 729.100 casi/anno.
Il metodo, quindi, è stato quello di impostare un questionario clinico razionale e semplificato per categorie somministrato a 70 oculisti di 30 strutture ospedaliere selezionate sulla base della turnistica 24H (8 centri in Italia, di cui uno ha declinato l’invito), del volume di prestazioni, della distribuzione geografica, nonché della frequenza di presenza in PS (Tab. 1).
| PS totali | H24 | Accessi totali | Centri selezionati | Accessi centri selezionati | |
|---|---|---|---|---|---|
| Piemonte | 2 | 1 | 62500 | 1 | 60000 |
| Lombardia | 8 | 1 | 134000 | 3 | 67000 |
| Veneto | 5 | 21000 | 2 | 10500 | |
| Liguria | 4 | 1 | 27000 | 1 | 16000 |
| Emilia | 11 | 1 | 128300 | 4 | 46800 |
| Friuli V.G. | 5 | 22300 | 2 | 13500 | |
| Trentino | 1 | 3000 | 0 | - | |
| Toscana | 7 | 69800 | 3 | 59000 | |
| Umbria | 3 | 9700 | 0 | - | |
| Marche | 2 | 12600 | 0 | - | |
| Abruzzo | 4 | 16000 | 1 | 3500 | |
| Lazio | 5 | 2 | 86300 | 2 | 80000 |
| Campania | 3 | 30600 | 3 | 30600 | |
| Puglia | 4 | 1 | 47500 | 3 | 42500 |
| Sicilia | 3 | 1 | 31700 | 3 | 31700 |
| Sardegna | 4 | 26800 | 2 | 21500 | |
| Totali | 71 | 8 | 729100 | 30 | 482600 |
La raccolta delle informazioni ha considerato, per la maggior parte dei dati, variabili di tipo quantitativo continuo, ordinate per scala d’intervalli. La metodica utilizzata è stata scelta per attivare misure di controllo e ridurre eventuali distorsioni percettive della memoria e/o riconducibili all’attività routinaria o alla consuetudine. A questo scopo è stato aperto uno specifico sito web ed ogni medico è stato dotato di Ipad, con il quale connettersi 2 volte al mese per 4 mesi in date prestabilite, da aprile a giugno 2016.
Al termine dei 4 mesi erano stati monitorati 13.373 casi, il 2,8% del totale annuale e ben l’8,3% di quelli totali del periodo.
Ne è risultata una considerevole uniformità fra i medici sui dati raccolti, molto concordanti fra di loro. Come si vede nelle figure da 1 a 3, vi è una costanza di accesso sia nel corso dei mesi che della distribuzione geografica. In media da nord a sud si presentano 96 pazienti al giorno, dei quali, ovviamente, la maggioranza (85%) è nelle ore diurne. Considerando che i PS notturni monitorati erano 7, ciascuno ha visto in media 16 persone/notte. I pronti soccorsi oculistici di notte non sono posti in cui dormire.
Neppure la domenica, visto che gli accessi per turno erano simili a quelli dei giorni feriali. La qualità della nostra chirurgia e dell’assistenza postoperatoria sembra più che buona, poiché l’1% degli accessi vi è stato collegato, e per lo più per motivi di rassicurazione.
Un aspetto importante è rappresentato dal circa 10% di accessi legati a traumi da lavoro, dalla piccola scheggia al grave trauma perforante. Questo indica che ancora c’è molto da fare su questo fronte.
Il PS è anche servizio sostitutivo dell’assistenza sanitaria ambulatoriale. Oltre il 50% dei casi è stato giudicato ex-post non urgente o prioritario.
E tuttavia, in PS è richiesto di discernere rapidamente se vi sia il sospetto di patologie suscettibili di peggioramento a breve e destinare a queste il poco delle residuo margine esistente dai carichi di lavoro. Più del 10% degli accessi ha infatti suggerito nuovi esami presso la stessa struttura ospedaliera. Il 2% (14.500 casi) ha avuto una diagnosi chirurgica ed avviamento alla sala operatoria.
L’impegno clinico complessivo è di oltre 201.000 ore/anno di attività, corrispondenti a 130 oculisti a tempo pieno, senza malattie o ferie.
Un’attività spesso molto sottovalutata e spesso totalmente ignorata dai decisori sanitari.
| Patologia annessi oculari (palpebre, sacco lacrimale, orbita) | 0.18 |
|---|---|
| Infettiva | 0.11 |
| Da agenti fisici | 0.04 |
| Altro | 0.03 |
| Patologia della superficie oculare (congiuntiva, cornea) | 0.46 |
| Infettiva, congiuntiviti, cheratiti superficiali, cheratiti erpetiche dendritiche | 0.38 |
| Ascesso corneale, cheratiti stromali profonde, ulcera corneale | 0.08 |
| Totale osservazioni | 13373 |
| Patologia annessi oculari (palpebre, sacco lacrimale, orbita) | 0.18 |
|---|---|
| Patologia della superficie oculare (congiuntiva, cornea) | 0.46 |
| Patologia del segmento posteriore | 0.2 |
| Glaucoma acuto | 0.01 |
| Complicanze di chirurgia oculare recente < 30 giorni | 0.01 |
| Traumi | 0.08 |
| Altro | 0.06 |
| Totale osservazioni | 13373 |
| Patologia del segmento posteriore | 0.2 |
|---|---|
| Distacco retina o emovitreo denso | 0.05 |
| Occlusione arteriosa o venosa | 0.02 |
| Patologia vitreo e rischio distacco retina | 0.1 |
| Maculopatie | 0.02 |
| Retinopatie degenerative | 0.01 |
| Traumi | 0.08 |
| A bulbo chiuso-contusioni | 0.07 |
| A bulbo aperto o perforanti | 0.01 |
| Totale osservazioni | 13373 |
| Appropriatezza accesso | |
|---|---|
| Utile o indispensabile | 0.37 |
| Dilazionabili (poteva recarsi in ambulatorio il giorno dopo) | 0.44 |
| Inutile | 0.19 |
| Totale osservazioni | 13373 |
| Trattamento Praticato | |
|---|---|
| Dimissione da PS senza ulteriori provvedimenti | 0.68 |
| Non chirurgico | 0.2 |
| Ulteriori esami non in PS | 0.14 |
| Ricovero nella stessa struttura | 0.03 |
| Invio ad altra struttura | 0.03 |
| Chirurgico | 0.12 |
| Presso il PS | 0.1 |
| In sala operatoria/oculistica | 0.02 |
| Totale osservazioni | 13373 |
Lo studio è stato generosamente ed incondizionatamente supportato
da Thea Farma.
Massimo Accorinti
Servizio di Immunovirologia Oculare, Azienda Ospedaliera-Universitaria Policlinico Umberto I, Roma
Indicazioni e controindicazioni alle terapie biologiche nelle uveiti
Le uveiti sono un gruppo eterogeneo di processi infiammatori che possono interessare l’iride, il corpo ciliare, la coroide e la retina. A seconda del segmento uveale interessato si distinguono:
- uveiti anteriori, quando il processo infiammatorio interessa l’iride (irite) o l’iride ed il corpo ciliare (iridociclite);
- uveiti intermedie, quando il processo infiammatorio è localizzato a livello della pars plana del corpo ciliare e della periferia retinica, con significativo coinvolgimento vitreale;
- uveiti posteriori, quando ad essere coinvolte sono la coroide (coroiditi), la retina (retiniti) o entrambe (corioretiniti o retinocoroiditi, a seconda della localizzazione primaria del processo infiammatorio e della sua estrinsecazione maggiore);
- panuveiti o uveiti diffuse quando il processo infiammatorio è diffuso a tutte le strutture uveali.
Nella popolazione generale l’incidenza delle uveiti è stata calcolata pari a 12-15 casi ogni 100.000 abitanti, con una maggiore frequenza nei soggetti di età compresa fra i 20 ed i 50 anni. In oltre il 70% dei casi l’uveite si manifesta con le caratteristiche dell’uveite anteriore. Dal punto di vista etiologico e patogenetico si distinguono uveiti infettive (17% dei casi), uveiti associate a malattie sistemiche (25%), e specifiche entità uveitiche che presentano caratteristiche tali da poter essere definite entità cliniche a sé stanti (18%). Nel 40% dei casi circa non si riesce ad individuare, nonostante una serie di indagini di laboratorio, radiologiche e consulenze specialistiche, alcuna causa dell’uveite, che viene quindi definita idiopatica.
La terapia medica delle uveiti si distingue in una terapia antinfiammatoria aspecifica ed in una terapia specifica, che viene utilizzata nelle uveiti infettive, a seconda dell’agente etiologico responsabile. La terapia antinfiammatoria aspecifica si avvale di colliri midriatico-cicloplegici, utili nelle uveiti anteriori e per il trattamento della flogosi in camera anteriore delle panuveiti, di steroidi topici, sempre per la terapia delle flogosi in camera anteriore, di steroidi per via peribubare (sottotenoniana e retrobulbare) per le uveiti intermedie e posteriori, e per il trattamento dell’edema maculare cistoide, e di sterodi per via intravitreale o per via sistemica. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non hanno un ruolo determinante nella terapia delle uveiti. Essi possono essere somministrati per via topica come terapia adiuvante nel trattamento dell’edema maculare cistoide o nelle fasi di riduzione della terapia steroidea nelle uveiti con particolare tendenza a recidivare nel tentativo di prolungare i periodi di benessere.
La terapia immunosoppressiva viene invece impiegata in alcuni casi di uveite, rigorosamente non infettive, generalmente intermedie, posteriori o diffuse, ed in alcuni tipi di uveiti anteriori associate a malattie sistemiche, quali l’artrite idiopatica giovanile e le uveiti anteriori acute recidivanti, particolarmente complicate, associate a malattie reumatologiche, quali ad esempio la spondilite anchilosante. Spesso il suo impiego non produce un reale stato di immunosoppressione, ma viene sfruttata la proprietà antinfiammatoria di queste sostanze e, soprattutto, la loro abilità nel ridurre la dipendenza e resistenza alla terapia steroidea che molti pazienti con uveite sviluppano nel tempo.
Premessa indispensabile per la prescrizione di un farmaco immunosoppressivo è, oltre all’acclarata assenza di un’origine infettiva dell’uveite, un dettagliato studio clinico e laboratoristico sulle condizioni generali del paziente, onde poter correttamente monitorare nel tempo l’eventuale comparsa di manifestazioni cliniche o di alterazioni dei parametri sierologici testimoni di una tossicità farmacologica.
In linea generale la terapia immunosoppressiva che può essere somministrata per il trattamento delle uveiti viene suddivisa in una terapia immunosoppressiva “classica”, quando sono utilizzati i farmaci a disposizione da più anni quali la ciclosporina, il methotrexate, l’azatioprina, il micofenolato, il clorambucil o la ciclofosfamide, e in una terapia biologica, di più recente introduzione, quando vengono utilizzati farmaci quali l’infliximab, l’adalimumab, l’etanercept, il golimumab, il certolizumab pegol, l’interferone, l’anakinra, il tocilizumab, il rituximab ed altri, che sono stati utilizzati con successo prevalentemente per il trattamento di malattie sistemiche autoimmuni che possono o meno complicarsi con l’insorgenza di un’uveite.
È importante ricordare che una terapia immunosoppressiva, qualunque essa sia, è potenzialmente associata a numerosi effetti collaterali sistemici spesso gravi, e che quindi il suo utilizzo deve essere riservato ad oculisti con comprovata esperienza nella gestione di malattie infiammatorie oculari, o ad oculisti che possano lavorare in stretta collaborazione con specialisti di altre branche della medicina quali reumatologi, immunologi, internisti, ematologi. Inoltre non bisogna dimenticare che tra tutti i farmaci immunosoppressori, siano essi convenzionali o biologici, gli unici ad avere avuto l’approvazione per il trattamento delle uveiti sono la ciclosporina e, molto recentemente, l’adalimumab. Tutti gli altri preparati sono da considerarsi off-label, con le conseguenze medico-legali correlate all’uso di farmaci fuori scheda tecnica.
| Indicazioni assolute | Indicazioni relative |
|---|---|
| Malattia di Behçet | Uveiti posteriori |
| Granulomatosi con poliangite | Sindrome di Cogan |
| Pemfigoide oculare | Sclerosi multipla |
| Policondrite recidivante | Artrite reumatoide- LES |
| Scleriti posteriori recidivanti | Malattia di Graves |
| Ulcera di Mooren | Rigetto di trapianto di cornea |
| Oftalmia simpatica | Coroidite serpiginosa |
| Malattia di Vogt-Koyanagi-Harada | Corodite multifocale |
| Retinocoroidopatia tipo birdshot | Uveiti intermedie |
nelle malattie infiammatorie oculari.
La tabella 1 riporta le indicazioni assolute e relative all’utilizzo di una terapia immunosoppressiva nelle uveiti ed in altre malattie infiammatorie oculari gravi. Deve intendersi quale “indicazione assoluta” la necessità di procedere ad una terapia immunosoppressiva fin dalla diagnosi accertata delle malattie elencate, mentre vi è un’ “indicazione relativa” all’uso dei farmaci immunosoppressori quando si sia constatato un fallimento della terapia steroidea. Nella tabella 2 sono invece riportati i farmaci biologici attualmente utilizzati per il trattamento delle uveiti ed il loro meccanismo d’azione.
| Antagonisti TNF alpha | Antagonisti recettori interleuchina 1 e 2 | Antagonisti Interleuchina 6 | Antagonisti Interleuchina 17 | Anti-linfociti CD20- CD52 | Interferone |
|---|---|---|---|---|---|
| etanercept | anakinra | tocilizumab | secukinumab | rituximab | interferone alpha |
| infliximab | daclizumab | alemtuzumab | |||
| adalimumab | |||||
| golimumab | |||||
| certolizumab-pegol |
Tra i farmaci biologici, dati consistenti nella letteratura internazionale depongono per una buona efficacia dell’adalimumab e dell’infliximab, mentre l’interferone si è dimostrato utile prevalentemente per il trattamento della malattia di Behçet e dell’edema maculare cistoide post-uveitico. Per gli altri preparati le segnalazioni del loro utilizzo nelle uveiti sono relativamente scarse e recenti, per cui è ancora prematuro esprimere un giudizio definitivo sul reale rapporto rischio-beneficio.
Vi sono tuttavia delle controindicazioni generali e specifiche, così come per tutti gli altri farmaci immunosoppressori, che variano da un farmaco biologico all’altro, ma che in sintesi sono riportate nella tabella 3.
| Controindicazioni generali | Controindicazioni specifiche |
|---|---|
| Ipersensibilità | Crohn fistolizzato in fase suppurativa (infliximab) |
| Infezioni (in atto, croniche, latenti) | Leucoencefalopatia multifocale (rituximab) |
| Tubercolosi | Leucopenia (rituximab) |
| Malattie demielinizzanti SNC | Gravi disfunzioni epatiche, renali, cardiache (interferon) |
| Neoplasie | Malattie psichiatriche (interferon) |
| Insufficienza cardiaca | Allergia lattice (golimumab) |
Numerosi sono gli effetti collaterali descritti per i farmaci biologici tra i quali quelli più frequenti sono: - le reazioni d’ipersensibilità, che possono manifestarsi sia nel corso delle prime somministrazioni (per via endovenosa o sottocutanea, a seconda del farmaco utilizzato), che a distanza di tempo; - la comparsa d’infezioni, prima fra tutte la tubercolosi per gli antagonisti del tumor necrosis factor (TNF) alpha; - la produzione di autoanticorpi e, in alcuni casi, anche di lupus-like syndrome o di patologie che in teoria si gioverebbero dell’utilizzo di questi farmaci, quali ad esempio la psoriasi; - lesioni cardiache; - lesioni neurologiche; - neoplasie, ed in particolare linfomi; - leucopenia e depressione, particolarmente frequenti con l’interferone, e anche le uveiti.
In effetti sono stati riportati casi di uveite insorta in pazienti trattati con anti TNF alpha per patologie sistemiche per le quali vi era indicazione a tale terapia. Queste segnalazioni riguardano tutti i principali farmaci anti TNF alpha (etanercept, infliximab ed adalimumab, elencati in ordine di frequenza), e non è chiaro il meccanismo per cui si producano.
In conclusione i farmaci biologici si sono dimostrati utili nel trattamento di casi selezionati di uveiti non infettive, associate o meno a malattie sistemiche autoimmuni, consentendo un controllo della flogosi uveale, una riduzione della recidive, ed una riduzione/risoluzione di alcune complicanze ad esse correlate, quali l’edema maculare cistoide. Attualmente essi vengono prescritti, per restrizioni aziendali o regionali connesse al contenimento della spesa farmaceutica e per la mancata indicazione in scheda tecnica del loro possibile uso per le uveiti, dopo un accertato fallimento della terapia steroidea e immunosoppressiva classica nel trattamento delle uveiti.
