L’importanza dell’acquisizione OCT-A nell’inquadramento diagnostico

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acquisizione OCT-A
Fig. 1.2 In A un’immagine multicolor con sovrapposta l’immagine OCT-A. Confronto tra i due angio OCT: in B esame effettuato con Zeiss, in C immagine acquisita con Optovue. In entrambe si evideniza l’allargamento della FAZ (zona avascolare foveale) in un paziente affetto da retinopatia diabetica. Cortesia di Prof. Giuseppe Querques e Prof. Francesco Bandello, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano.

Introduzione

Negli ultimi anni è stata sviluppata una nuova metodica diagnostica che sta rivoluzionando lo studio delle patologie oculari: l’optical coherence tomography-angiography (OCT-A o angio-OCT). Si tratta di una metodica innovativa, non invasiva e priva di mezzo di contrasto. Permette, tramite moderne tecniche di OCT, di evidenziare i capillari della retina senza necessità di iniezioni endovenose di coloranti, ma sfruttando il solo segnale del flusso sanguigno che scorre all’interno di questi piccoli vasi (1). Questo consente di poter studiare i plessi vascolari anche in pazienti con patologie cardiache o renali e donne in gravidanza, categorie di pazienti in cui la fluorangiografia (FAG) e l’angiografia al verde indocianina (ICG) sono sconsigliati. Viene inoltre scongiurato il rischio di reazioni allergiche che può essere legato a questi due diversi tipi di colorante. A differenza di quelle ottenute con metodiche invasive, le immagini con angio-OCT non evidenziano diffusioni e accumuli del colorante. Un altro vantaggio dell’OCT-A è che il flusso sanguigno è studiato nelle tre dimensioni in maniera tale che anche lo strato più profondo risulti chiaramente indagabile. Invece, nell’imaging ottenuto con la FAG e con l’ICG tutti gli strati sono combinati in una singola immagine.
L’angiografia fornisce una ricostruzione tridimensionale del microcircolo perfuso all’interno della retina e della coroide. A differenza di quanto accade nello studio con fluoresceina tradizionale e verde indocianina, il flusso sanguigno retinico e coroideale può essere rilevato senza la necessità di iniettare alcun tipo di colorante, e può essere analizzato strato per strato utilizzando la visualizzazione en face. L’OCT-A esegue scansioni sequenziali OCT trasversali per rilevare il movimento di dispersione delle particelle, come gli eritrociti, all’interno dei vasi oculari (2). È fondamentale per questo scopo l’alta risoluzione delle scansioni OCT e la capacità di analizzare più volte la stessa porzione di retina. Attraverso questo meccanismo i plessi retinici superficiale, profondo e coroideale possono essere studiati separatamente nel dettaglio.

Materiali e metodi

Le tecnologie per utilizzare l’OCT-A sono molteplici e molto varie; le principali si basano su modelli di spectral domain OCT o swept source OCT. Altrettanto vari sono gli algoritmi per riconoscere le alterazioni del movimento oculare del paziente, che consentono di ottenere la miglior risoluzione evitando artefatti causati dall’ammiccamento, dal nistagmo e da qualunque variazione della fissazione.
Topcon, ha sviluppato il nuovo strumento DRI OCT-Triton, sulla tecnologia swept source. Questa, tramite una lunghezza d’onda di 1.050 nm, ha la capacità di penetrare maggiormente in profondità rispetto agli OCT convenzionali. Non è noto quali siano i reali vantaggi, ma sicuramente questa metodica permette di analizzare con elevato dettaglio le strutture anatomiche non solo retiniche, ma anche della coroide, arrivando fino alla sclera (3).
Gli angio-OCT della Zeiss e della Optovue utilizzano invece una tecnologia spectral domain ad alta risoluzione. La modernissima metodica utilizzata da questi strumenti fornisce la più alta velocità di scansione oggi ottenibile (fino anche a 300.000 scansioni al secondo per i nuovi prototipi) che consente di ottenere il più alto livello di risoluzione esistente.
I vantaggi sugli OCT classici di precedente generazione sono dovuti all’alta definizione degli strumenti ed all’estrema rapidità dell’esame: questo evita artefatti di movimento ed è molto più riposante per il paziente (fig. 1.1).

Fig.1.1 In A immagine ottenuta con OCT-A Zeiss, in B con Optovue e in C con Topcon di un paziente sano. Cortesia di Prof. Giuseppe Querques, Dott. Luisa Pierro e Prof. Francesco Bandello, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano.
Fig.1.1 In A immagine ottenuta con OCT-A Zeiss, in B con Optovue e in C con Topcon di un paziente sano. Cortesia di Prof. Giuseppe Querques, Dott. Luisa Pierro e Prof. Francesco Bandello, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano.

Questi strumenti hanno la capacità di mostrare anomalie vascolari come aree di ischemia, tortuosità vasale, microaneurismi, modifiche associate ad alterazione della permeabilità e aree di edema in cui i vasi risultano meno regolari e visibili (4). Questa nuova angiografia si rende maggiormente utile nel campo delle patologie vascolari retiniche, come le occlusioni della vena centrale della retina e le occlusioni di branca retiniche, le degenerazioni maculari essudative e asciutte, la retinopatia diabetica, la corioretinopatia sierosa centrale acuta e cronica e le neovascolarizzazioni coroideali (fig. 1.2) (5).

Fig. 1.2 In A un’immagine multicolor con sovrapposta l’immagine OCT-A. Confronto tra i due angio OCT: in B esame effettuato con Zeiss, in C immagine acquisita con Optovue. In entrambe si evideniza l’allargamento della FAZ (zona avascolare foveale) in un paziente affetto da retinopatia diabetica. Cortesia di Prof. Giuseppe Querques e Prof. Francesco Bandello, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano.
Fig. 1.2 In A un’immagine multicolor con sovrapposta l’immagine OCT-A. Confronto tra i due angio OCT: in B esame effettuato con Zeiss, in C immagine acquisita con Optovue. In entrambe si evideniza l’allargamento della FAZ (zona avascolare foveale) in un paziente affetto da retinopatia diabetica.
Cortesia di Prof. Giuseppe Querques e Prof. Francesco Bandello, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano.

Nonostante l’angio OCT non si possa sostituire a FAG e ICG nella diagnosi delle patologie vascolari retiniche, è utile come strumento complementare nella valutazione del quadro clinico; risulta quindi interessante valutare come la stessa patologia venga visualizzata dai tre strumenti: Zeiss, Topcon e Optovue.

Conclusioni

L’OCT-A è una metodica innovativa che permette di studiare in maniera dettagliata il network vascolare, valutando separatamente i plessi superficiale, profondo e coriocapillare. È molto importante indagarli singolarmente nel dettaglio, poiché una stessa malattia può coinvolgere uno o più strati vascolari. D’altro canto, lo stesso plesso vascolare può essere affetto da patologie oculari differenti.
Diversi sono gli strumenti oggi a disposizione: quelli che utilizzano la metodica swept source, capaci di indagare nel dettaglio gli strati più profondi grazie alla maggiore lunghezza d’onda, e quelli basati sulla tecnica spectral domain, dotati di altissima definizione e velocità di acquisizione.
Alcuni di questi strumenti, come quello prodotto da Zeiss, non sono ancora in commercio; questo implica che non sia ancora ben noto il loro reale vantaggio nella pratica clinica. Ed è per questo che la possibilità di valutare la stessa patologia sui tre strumenti può aiutare a non tralasciare anche minimi dettagli e a definire quale sia la metodica più adatta a ogni singolo quadro clinico.

Bibliografia

  1. Lumbroso B, Huang Y, Jia Y et al. Clinical guide to Angio-OCT – Non invasive dyeless OCT angiography. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher; 2015.
  2. De Carlo TE, Romano A, Waheed NK et al. A review of Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA). International Journal of Retina and Vitreous, 2015.
  3. Huang Y, Zhang Q, Thorell MR, An L, Durbin MK, Laron M, Sharma U, Gregori G, Rosenfeld PJ, Wang RK. Swept-source OCT angiography of the retinal vasculature using intensity differentiation-based optical microangiography algorithms. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina.
  4. Matsunaga D, Yi J, Puliafito CA, Kashani AH. OCT angiography in healthy human subjects. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina, 2014.
  5. Jia Y et al. Quantitative optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Ophthalmology, 2014.