Lavorare per il sistema
sanitario inglese: l'esperienza
di un giovane oculista italiano

La nostra ricognizione sulla sanità europea mette in luce in questa occasione l'organizzazione del sistema sanitario inglese e le modalità di espletamento della professione di medico oculista all'interno dello stesso.
Abbiamo avuto la possibilità di riportare le interessanti esperienze e le osservazioni sia di un giovane collega, Giorgio Albanese, che di uno più maturo, Giampaolo Gini.
Significativa crescita professionale e giusto riconoscimento della meritocrazia sono alcuni degli aspetti evidenziati dai 2 medici italiani.
Entrambi i professionisti sono ancora in Gran Bretagna, nonostante l'avvento della Brexit.

La mia esperienza nel Regno Unito ha inizio nel 2015, durante il mio ultimo anno di specializzazione a Roma, quando mi recai a Plymouth per un observership nell’ambito della chirurgia oftalmoplastica, branca dell’oftalmologia che si occupa di chirurgia palpebrale, delle vie lacrimali e orbitaria.
Qui ho trovato già la prima sostanziale differenza tra Italia e Regno Unito in termini di percorso formativo: la possibilità di potersi avvicinare alle sottospecialità in Italia è, infatti, ridotta e certamente non incoraggiata e implementata a livello universitario, laddove dovrebbe essere solidamente presente e alla portata di tutti i neo-specialisti.
Il mio interesse verso questa ampia branca dell’oftalmologia chirurgica mi spinse a contattare diversi centri inglesi dove potermi recare per un periodo di observership. Mr Thaller a Plymouth fu il mio primo vero mentore e grazie alla sua capacità di condividere la passione per questo splendido mestiere, mi resi presto conto che il mio obiettivo futuro sarebbe stata una fellowship in chirurgia oftalmoplastica nel Regno Unito.
Qui ho potuto verificare una seconda fondamentale differenza con il sistema italiano: quest' ultimo infatti non prevede fellowships sotto specialistiche. La fellowship si configura come un lavoro a tempo determinato post-specialistico, attraverso cui il neo specialista consegue autonomia clinica e chirurgica nell’ambito prescelto. Le fellowship possono avere durata variabile da 6 a 18-24 mesi. La fellowship non è obbligatoria ma rende lo specialista più competitivo nel concorrere per posizioni lavorative oltrechè fornire le necessarie competenze cliniche e chirurgiche.

Il sistema sanitario nazionale del Regno Unito
e le differenze con quello italiano

Il NHS-National Health System è il sesto più grande datore di lavoro al mondo dopo il Ministero della Difesa statunitense, il Ministero della Difesa cinese, Walmart e McDonald's. L’NHS è un sistema completamente pubblico finanziato da fondi governativi. Fondato nel 1948 nell’ambito della riforma sociale del dopo guerra, l’NHS è composto da 4 sistemi, NHS England, NHS Scotland, NHS Wales e NHS Northern Ireland. L’accesso al sistema è completamente gratuito per tutti i residenti nel Regno Unito. Le prestazioni erogate non prevedono il pagamento di ticket o nessun altro tipo di compartecipazione da parte del paziente, qualunque sia l’età e il reddito. Le prescrizioni di farmaci vengono pagate in forma ridotta nelle farmacie NHS ed è prevista una serie di specifiche esenzioni, in maniera simile a quanto accade in Italia.
Una delle sostanziali differenze tra Italia e Regno Unito risiede, invece, nella modalità di accesso del cittadino ai servizi sanitari. L’accesso diretto tramite i dipartimenti di emergenza e accettazione non si discosta molto da quanto avviene in Italia. L’accesso elettivo è, invece, completamente differente e senza dubbio più efficiente. Ruolo fondamentale in questo senso è giocato dal medico di medicina generale (GP – General Practicioner). Questo infatti è la prima linea del servizio sanitario sul territorio. Il paziente, previo consulto con il GP, viene direttamente inviato allo specialista nell’ospedale più vicino o, a seconda del problema in questione, nel centro più adeguato. Il GP infatti invierà una lettera (referral) al dipartimento di competenza o direttamente allo specialista in questione. Qui, le lettere verranno smistate a seconda della sottospecialità e verrà assegnato dallo specialista stesso un livello di priorità dal quale dipenderà il tempo di attesa per ottenere l’appuntamento in ambulatorio. Il tempo di attesa potrà variare da pochi giorni per casi urgenti a 3-4 mesi per casi di routine. Una volta che il paziente viene visitato dallo specialista, a seconda della decisione clinica, inizieranno dei percorsi che avranno tempi diversi a seconda della priorità assegnata, sia in caso di appuntamenti di controllo che in caso di necessità di intervento chirurgico. Se i tempi assegnati non verranno rispettati per qualsivoglia motivo, l’azienda ospedaliera sarà tenuta a pagare delle sanzioni, ad eccezione dei casi in cui il ritardo sia stato determinato da cause legate al paziente.
Il funzionamento fluido di tale complesso meccanismo è garantito da tutta una serie di figure che costituiscono il comparto manageriale e amministrativo. Ogni dipartimento è infatti dotato di diverse figure manageriali che lavorano a stretto contatto con i dirigenti medici (“consultants”). Questo assicura un continuo affinamento dei piani di lavoro al fine di far fronte alle esigenze sanitarie dell’utenza in continua evoluzione. Va inoltre ricordato che ogni dirigente medico è affiancato da due assistenti che si occupano della gestione del lavoro ambulatoriale e delle liste operatorie, qualora si tratti di specialità chirurgiche. Il tutto è finalizzato ad un’efficiente organizzazione del lavoro che a sua volta consente al personale medico di concentrarsi specificamente su ciò che concerne il proprio ambito, ottimizzando l’utilizzo delle proprie competenze con il risultato di un’elevata qualità del servizio fornito.

Reclutamento del personale sanitario

Se si analizza l’altro lato del sistema, e quindi il modo attraverso cui il personale sanitario viene reclutato, si palesa immediatamente un’ulteriore importante differenza. La dinamicità del mercato del lavoro nel Regno Unito è elevatissima e le opportunità lavorative non mancano affatto. Basta registrarsi al portale NHS Jobs per rendersi immediatamente conto di come ogni giorno ci siano nuovi avvisi per qualsiasi tipologia di attività lavorativa nell’ambito sanitario a livello nazionale, includendo sia posizioni formative che contratti a tempo indeterminato. Il percorso selettivo (il nostro Concorso italiano) inizia con il completamento di ciò che viene chiamata “application”. L’application è sempre on-line e altro non è che un ampio e dettagliato curriculum vitae. Il candidato dovrà completare il form nelle sue diversi parti, dal percorso formativo alla casistica chirurgica, dalle esperienze manageriali e di leadership ai progetti portati a termine per il miglioramento del servizio nei precedenti impieghi. Ampio spazio viene anche lasciato a tutte le informazioni di supporto che il candidato volesse fornire e alle referenze. Una volta completata l’application, la commissione interna del Dipartmento, e quindi di fatto i colleghi o tutor (a seconda che si tratti di una posizione formativa o di un posto da dirigente medico o simile), valuteranno la qualità delle applications ricevute e selezioneranno tra queste quelle di coloro che saranno invitati a sostenere il colloquio orale. Questo si svolgerà in presenza della commissione interna del Dipartimento assieme ad altre figure aziendali (Direttore sanitario, Direttore medico, managers ecc). Un percorso trasparente, controllato e pertanto estremamente meritocratico.
Stessa meritocrazia e trasparenza è presente nel sistema formativo medico che, a mio avviso, costituisce il pilastro fondamentale del buon funzionamento del sistema sanitario inglese.

Formazione medico-chirurgica

La formazione medico-chirurgica rappresenta un altro grande capitolo per cui Italia e Regno Unito divergono enormemente. Sebbene la formazione teorica non si discosti molto da quella italiana, la formazione pratica, e chirurgica specialmente, non è paragonabile. Prendendo ad esempio l’oftalmologia, il training inglese prevede 7 anni in cui lo specializzando è esposto in maniera totale a tutte le sottospecialità oculistiche. Per dare un’idea in termini numerici basti pensare che al termine della specializzazione, uno specializzando medio ha completato attorno ai 600 interventi di cataratta. Il controllo delle procedure è effettuato da parte del Royal College of Ophthalmology, il quale rilascerà il titolo di specializzazione solo se un certo numero di interventi chirurgici, in ogni sottospecialità, sia stato completato ed adeguatamente certificato dai tutor. Al termine della specializzazione si ha poi la possibilità di accedere ad una fellowship. La fellowship rappresenta un’ultra-specializzazione in una delle sotto-branche, come ad esempio cornea, glaucoma, vitreo-retina, oculoplastica, oftalmologia pediatrica e retina medica.

Pianificazione del lavoro

L’organizzazione del lavoro è certamente un’altra importante divergenza tra sistema sanitario italiano e inglese. La settimana lavorativa nel Regno Unito è scandita in maniera precisa e generalmente prevede 2 sessioni giornaliere suddivise tra mattina e pomeriggio. Il piano di lavoro settimanale di un consultant in oftalmologia, ad esempio, sebbene variabile, mediamente include circa 3 sessioni in ambulatorio, circa 2-3 sessioni in sala operatoria, 2 sessioni dedicate alla gestione del lavoro amministrativo (referrals da parte dei medici di base, altri colleghi, altri ospedali, programmazione di cliniche e liste operatorie, ecc) e una sessione generalmente dedicata al teaching, durante la quale il dipartimento si riunisce per approfondire un determinato tema. Quest’ ultima è un’occasione di grande crescita in quanto coinvolge trasversalmente tutto il personale medico, dagli studenti di medicina in rotazione in oculistica agli specializzandi, ai fellow e consultants.
All’interno di questo piano di lavoro “tipo”, ci sono poi degli extra impegni, come i cosiddetti MDT. Si tratta di incontri tra membri che appartengono a specialità diverse, dove si discutono casi clinici che richiedono pareri clinici o trattamenti multidisciplinari. Personalmente faccio parte di due MDT, uno inerente i tumori della cute, dove lavoro a stretto contatto con dermatologi, chirurghi plastici, patologi, oncologi e radiologi, ed un secondo riguardante la patologia del basi-cranio, dove metto a disposizione le mie competenze per quanto riguarda la patologia orbitaria, in stretta collaborazione con neurochirurghi, chirurghi maxillo-faciali, otorino, patologi e radiologi.

Retribuzione

Non ultimo nella lista delle principali differenze tra Italia e Regno Unito è sicuramente l’aspetto retributivo. La percezione che si ha in Italia è che tutte le figure che fanno parte del sistema sanitario italiano siano sotto pagate rispetto ad altri Paesi europei e non. Questa percezione è assolutamente reale.
Per portare l’esempio a me più vicino, un dirigente medico italiano appena assunto guadagna poco più della metà di un pari-ruolo inglese. Con l’avanzamento di carriera, poi, l’incremento del salario è non solo più rapido, ma anche molto più sostanziale. Basti infatti pensare che al completamento del diaciannovesimo anno di servizio nell’NHS il salario lordo annuale raggiunge le 107.668 sterline, l’equivalente di quasi 124 mila euro.
Anche il settore infermieristico permette eccellenti opportunità di carriera, con ruoli e specializzazioni di gran lunga meglio retribuite di molti dirigenti medici italiani. Per quanto discutibile sul piano clinico ed etico, nel Regno Unito gli infermieri possono evolvere continuamente nella loro formazione allargando le proprie competenze fino a sostituire la figura del medico in determinati ambiti, tra i quali il pronto soccorso oculistico, la prescrizione di colliri e le iniezioni intravitreali.
Alla luce di quanto detto sopra, molti dirigenti medici nel Regno Unito non avvertono la necessità di lavorare nel settore privato. Qualora si fosse interessati ad intraprendere tale attività, la modalità di ingresso in tale settore è differente dal sistema italiano. La maggior parte del lavoro privato nel Regno Unito si svolge all’interno di cliniche in cui ambulatori e sale operatorie sono già predisposte. Lo specialista nella maggior parte dei casi non allestisce il proprio studio ma utilizza le “facilities” messe a disposizione dalla clinica. Per quanto concerne la compatibilità tra attività pubblica e privata, la scelta è lasciata allo specialista ed il tutto è estramamente flessibile. Le possibilità sono essenzialmente due. Il medico può decidere di utilizzare per svolgere attività privatistica le ore in cui dovrebbe prestare servizio pubblico, in tal caso o restituirà le ore o deciderà di ridursi il salario. Oppure si può decidere di svolgere attività privata al di fuori dell’orario di lavoro nel servizio pubblico ed in questo caso occorre solamente mettere al corrente l’azienda ospedaliera senza alcun problema di incompatibilità. Per concludere vorrei invitarvi a riflettere su un dettaglio che immancabilmente sbalordisce qualunque connazionale a cui io lo racconti. Nell’NHS i dipendenti - udite udite - non hanno l’obbligo di “timbrare il cartellino”, un particolare importante che a mio avviso la dice lunga sull’onestà e sull'etica del lavoro di questo Paese, in cui le opportunità sono ancora presenti e raggiungibili in maniera meritocratica da chiunque condivida determinati valori.

L’Inghilterra per gli oculisti Italiani:
ecco cosa c'è da sapere

Italia e Regno Unito, due Paesi tanto diversi eppure da sempre attratti l’uno verso l’altro come i poli di una calamita. Quello che manca all’uno sembra essere compensato dall’altro e da qui nasce questo antico legame spesso difficile da capire e da interpretare. Il medico italiano ha sempre guardato al Regno Unito come il luogo ideale per farsi le ossa, per accedere a quelle esperienze alle quali, soprattutto in passato, non avrebbe avuto accesso in patria. Tanti dei nostri giovani medici sono partiti per fare esperienza negli ospedali inglesi e spesso quello che doveva essere un periodo transitorio è diventato una scelta di vita permanente. Uso il termine “spesso” pur in mancanza di numeri ufficiali e statistiche ad hoc, ma il gran numero di cognomi italiani che si ritrovano nei team delle varie discipline ospedaliere e tra i medici di famiglia fa pensare che il fenomeno sia abbastanza diffuso. Vediamo allora di capire, tra mito e realtà, ciò che rende l’Inghilterra appetibile dal punto di vista professionale.

La formazione

L’Inghilterra è un paese che si basa in larga misura sulla meritocrazia. Questo non perché gli inglesi siano necessariamente più corretti degli altri ma perché credono nel valore della collettività e nella validità del “sistema” che garantisce il corretto funzionamento della collettività stessa. Gli inglesi sono pragmatici, se un medico entra in un programma formativo ne deve uscire completamente formato e in grado di espletare i compiti affidati, altrimenti non si è raggiunto lo scopo prefissato e si é avuto uno spreco di risorse del quale i responsabili del programma dovranno rispondere. È ovvio quindi che un periodo formativo in UK offre al medico reali possibilità di fare casistica sotto la guida del consultant che l’ha in carico. Gli specializzandi in oculistica seguono un percorso formativo di sette anni che li porterà ogni anno a contatto con consultants di diverse sotto-specializzazioni. Tale rotazione, organizzata dall'NHS England (sistema sanitario inglese) attraverso le sue deaneries sulle linee guida del Royal College of Ophthalmologists, può svolgersi all’interno della stessa struttura o in strutture diverse, ma solitamente nella stessa contea. Vi è una equa ripartizione degli specializzandi tra strutture universitarie e teaching hospitals. Il Royal College stabilisce la tipologia e il numero minimo di interventi che devono essere svolti dallo specializzando per ogni anno di specializzazione frequentato. Analogo ragionamento per i fellows con i quali però il legame è solitamente molto più stretto e simbiotico. Questo accade sia perché il fellow è uno specialista già formato con il quale si può interagire con maggiore soddisfazione, sia perché viene scelto dal consultant con il quale dovrà lavorare dopo un colloquio che prende in considerazione anche gli aspetti caratteriali del candidato. Qui entrano in gioco le referenze delle quali parleremo di seguito.

Il sistema delle referenze

Uno dei pilastri della società inglese in genere e dell’ambiente medico in particolare è costituito dalle referenze. Il presupposto è che un individuo, interagendo con l’ambiente circostante, lasci un impressione di se stesso negli altri. È un bagaglio, questo, che va formandosi con l’individuo e che l’accompagna sin dagli anni degli studi. Quando applicato al mondo del lavoro, questa somma di impressioni lasciate negli altri nel corso degli anni e di molteplici esperienze, fornisce un quadro abbastanza veritiero della persona con pregi e difetti. Vi chiederete: “ma sono attendibili queste referenze?”. Generalmente sì, anche perché è in gioco la credibilità di chi le rilascia. Nella mia esperienza non credo di avere mai fornito una referenza su un mio fellow che non corrispondesse a verità, sia nel bene che nel male.

Come si ottiene un posto nell’NHS

Il National Health Service o NHS è motivo di grande orgoglio per gli inglesi. Nato nel 1946 costituisce il primo servizio di sanità pubblica universale. Analogamente a quanto avviene in Italia, lavorare in una struttura pubblica offre la possibilità di maturare esperienze professionali importanti, ma l’NHS è anche il necessario trampolino di lancio per la libera professione pura, poiché solo chi ha rivestito o riveste il ruolo di consultant con l’NHS verrà riconosciuto dal sistema assicurativo e dalla rete di cliniche private operanti sul territorio nazionale. Il primo passo per chi volesse entrare nel sistema è l’iscrizione al General Medical Council (GMC) e il superamento del PLAB ovvero l’esame di lingua. Segue poi l’iscrizione allo Specialist Register e la ricerca di un posto di lavoro idoneo. Tale ricerca può essere effettuata consultando gli annunci del BMJ (British Medical Journal), il sito di NHS England o, soprattutto nel caso delle fellowships, contattando direttamente l’istituto che interessa.

Il sistema dell’appraisal e della revalidation

Ogni medico inglese o che lavora in UK é chiamato a dimostrare al GMC di essere un buon medico e degno di continuare ad esercitare. Questo viene fatto su base annuale con l’appraisal e ogni 4 anni con la revalidation, ovvero una valutazione più approfondita rispetto all’appraisal. In buona sostanza entrambe queste istituzioni chiedono al medico di fornire le prove della propria condotta e della propria professionalità attraverso statistiche operatorie oggettivabili, audits, feedbacks anonimi da un certo numero di colleghi e di pazienti. È un procedimento che richiede un discreto dispendio di tempo ma che comunque obbliga a soffermarsi per valutare assieme al proprio appraiser (il medico incaricato dal GMC di valutare i dati forniti) gli obiettivi formativi professionali raggiunti durante l’anno e quelli che si ritiene necessario raggiungere l’anno successivo.

La richiesta lavorativa futura

Con un documento rilasciato dal Royal College of Ophthalmologists (2019 Manifesto for change to deliver sustainable eye services in the UK) si é riconosciuta la necessità di potenziare il servizio pubblico di oftalmologia. I punti da rafforzare sono stati essenzialmente individuati come segue:
decentramento delle attività diagnostiche e di cura su strutture territoriali dedicate piuttosto che negli ospedali come accade perlopiù oggi;
potenziamento dei sistemi informatici che permettano il collegamento tra il sistema di screening territoriale (costituito da optometristi e personale non-medico preparato per un determinato compito, ad esempio raccolta dati con OCT) e il sistema di approfondimento e cura (costituito dai medici ospedalieri);
potenziamento del personale non medico appositamente addestrato. A tale proposito basti pensare che già ora alcuni compiti (controlli post-op di cataratta ed iniezioni intra-vitreali) vengono effettuati da personale infermieristico con training specifico. Tale scelta è puramente di carattere economico, poiché questi operatori vengono a costare una frazione del costo del personale medico, permettendo di liberare risorse per altri scopi;
potenziamento del personale medico dedicato a compiti di alto livello dalla diagnostica alla chirurgia.
Spero che queste poche righe possano essere state di aiuto a comprendere meglio come funziona la sanità di questo Paese e a chiunque volesse avventurarsi al di là della Manica.