L’evoluzione dell’osteotomia nella dacriocistorinostomia

La dacriocistorinostomia (DCR) è l’intervento più frequentemente eseguito dai chirurghi oftalmoplastici/orbitologi. Può essere eseguita in vari modi: transcutanea a cielo aperto, laser transcanalicolare, transnasale. Sia nella DCR transcutanea che nella DCR transnasale l’emostasi e l’osteotomia rivestono un ruolo fondamentale, in considerazione di quanto sia “affollata” la regione da una serie di strutture diverse.

Al di là delle varie tecniche chirurgiche utilizzate e della loro efficacia, l’obiettivo della DCR resta lo stesso: ridare pervietà alla via lacrimale (1,2). Prima di ogni intervento è fondamentale un accurato studio sia clinico che di diagnostica per immagini del distretto su cui si andrà a intervenire (3). Tanto più trattandosi di un intervento che agisce su due distretti anatomici contigui: l’orbita anteriore e la fossa nasale.

Materiali e metodi

Successivamente all’incisione cutanea e dei tessuti molli si esegue un’accurata emostasi, quindi si esegue l’osteotomia: originariamente veniva eseguita con martello e scalpello da osso, correntemente viene eseguita con pinze ossivore di forma e dimensioni diverse a seconda del caso e delle preferenze del chirurgo.
Tuttavia, i margini del taglio sono imprecisi, c’è il rischio di danneggiare i tessuti circostanti (sacco lacrimale, vasi) e retrostanti (mucosa nasale), specialmente in caso di nasi piccoli. Altro inconveniente è dato da pazienti con ossa cranio-facciali molto sviluppate e compatte ove si possono avere grosse difficoltà nell’eseguire l’osteotomia (fig.1).

Negli anni alcuni chirurghi sono passati alla fresa da osso di derivazione otorinolaringoiatrica, ma tale soluzione non ha riscosso molto successo dal momento che la stessa, nella sua rotazione, riscalda i tessuti provocando un aumento della fibrosi e quindi una più elevata percentuale di fallimento chirurgico.
Recentemente sono apparsi sul mercato i bisturi piezoelettrici da osso (UO) che offrono numerosi vantaggi: un taglio netto anche sulle strutture ossee più compatte, scarso effetto termico grazie alla fonte di irrigazione incorporata nella punta, rispetto dei tessuti circostanti.
Il loro funzionamento si basa sulla capacità di generare oscillazioni ad alta frequenza che inducono micromovimenti controllati della lama metallica terminale. Il trasduttore, situato all’interno dell’impugnatura del manipolo, è responsabile della polarizzazione elettrica, che sollecita e deforma le ceramiche piezoelettriche. Questo processo di polarizzazione dà origine a oscillazioni meccaniche e micromovimenti che vengono poi trasmessi alla lama posta in cima alla punta.
La vibrazione prodotta dal trasduttore piezoelettrico viene trasferita ai tessuti attraverso il contatto con la lama, e la sua intensità dipende dalla frequenza di vibrazione, generalmente compresa tra 20 e 50 kHz, e dalla forma specifica delle lame atte a provocare l’incisione dei tessuti.
Ogni tessuto (cute, osso, periostio, mucosa) ha un differente coefficiente di elasticità e una specifica viscoelasticità, determinato dal contenuto d’acqua presente nelle cellule e dalla propria composizione cellulare nonché dalla disposizione fibrillare. L’efficacia dell’azione del bisturi piezoelettrico e la sua capacità selettiva di interagire con i diversi tessuti dipendono proprio da questa diversa elasticità.
Nei tessuti più elastici, caratterizzati da un contenuto d’acqua più elevato, la vibrazione è assorbita e dissipata maggiormente e in modo più uniforme, riducendo l’impatto e il danno, rispettando il tessuto grazie al ritardo dell’effetto meccanico.
Diversamente, nei tessuti meno elastici e con minor contenuto di acqua quali l’osso, la vibrazione risulta più impattante, l’energia della vibrazione non è dissipata e può concentrarsi in un’area più piccola, provocando evidenti modifiche nel tessuto trattato.
Purtroppo, queste macchine nascono principalmente per utilizzo odontoiatrico e neurochirurgico; non sono disponibili lame delle dimensioni e dell’angolatura corrette.
In collaborazione con Kirmed Srl abbiamo progettato una specifica punta per il bisturi piezoelettrico K-Sonic, per adattarla ad affrontare la complessa anatomia della regione, ottimizzandone la forma, la lunghezza, l’angolazione e la superficie di taglio.
Il movimento di micro-vibrazione consente una gestione precisa e sicura dell’osteotomia e la cavitazione generata dalla frequenza del bisturi piezoelettrico, che per la sua specifica destinazione d’uso come osteotomo è di circa 27 kHz, riduce il tempo chirurgico e il sanguinamento, mantenendo pulita la linea del taglio grazie anche all’irrigazione che arriva sino alla punta passando internamente al cavo del manipolo.
Lo strumento permette inoltre di ridurre al minimo la perdita di osso nel sito di intervento grazie alla precisione e alla sottigliezza delle lame (fig. 3-5).

Discussione

La DCR viene per lo più eseguita in pazienti tra la quinta e l’ottava decade di vita. La stragrande maggioranza di questi pazienti presenta varie comorbidità (diabete, ipertensione arteriosa, cardiopatia, vasculopatia, insufficienza respiratoria, ipertrofia prostatica). La percentuale di pazienti che fa terapie antiaggreganti/anticoagulanti si aggira attorno al 75%.
Altre volte il paziente giunge con flemmoni e bisogna agire in regime di urgenza.
La principale complicanza intraoperatoria e nell’immediato postoperatorio è l’emorragia (4,5). Ulteriori complicanze intraoperatorie possono essere: danno alle ossa nasali, danno all’osso etmoidale, danno alle meningi con rinoliquorrea (fig. 6).

Le complicanze a medio e lungo termine sono la chiusura, le cicatrici antiestetiche (rare), i danni a carico della mucosa nasale.
Eseguire un taglio chirurgico netto, avere un campo chirurgico esangue ed eseguire una corretta osteotomia sono imprescindibili.
L’osteotomia deve essere larga circa 1 cm e alta circa 1,5 cm (considerando la posizione supina del paziente sul tavolo operatorio). Quando viene eseguita con le pinze ossivore si inizia dal basso, dopo aver fratturato l’osso lacrimale, e pian piano si sale verso la parete laterale del naso; dopo aver raggiunto le dimensioni adeguate, si procede a smussarne i bordi, passaggio importante è l’asportazione dei frammenti di osso dalla mucosa, che altrimenti sarebbero d’intralcio all’apposizione delle suture sui lembi di mucosa nasale.
Quando si esegue l’osteotomia con il bisturi piezoelettrico si eseguono due tagli verticali da circa 1,3 cm distanziati tra loro di circa 1 cm e successivamente si esegue il taglio orizzontale superiore di circa 1 cm. Non è necessario prolungare il taglio a livello dell’osso lacrimale, il quale essendo sottilissimo e papiraceo viene via facilmente. Una volta completati i tagli, il tassello osseo da asportare viene facilmente rimosso con l’ausilio di uno scollaperiostio o di una pinza ossivora. In caso di pazienti con ossa molto doppie e compatte si può eseguire un secondo taglio orizzontale a dividere in due il tassello da asportare.
L’osteotomia che ne deriva è netta, squadrata e quasi esangue. La sottostante mucosa nasale si presenta pulita e i casi in cui restano frammenti ossei da rimuovere sono rarissimi. Si procede al courettage dell’osso lacrimale (fig. 7).

A questo punto ci si trova la mucosa nasale esposta e bisogna solo procedere alla creazione del/dei flap.

Nella nostra esperienza preferiamo posizionare una spatola smussa nella cavità nasale prima della creazione del flap al fine di proteggere il setto.

La curva di apprendimento (per un chirurgo esperto) è brevissima e i vantaggi in termini di tempi e di precisione del taglio sono innegabili.

Va prestata attenzione a non erogare troppa energia e a non perforare la sottostante mucosa.

Da tener presente: il manipolo per poter lavorare al meglio va poggiato (e non spinto) sull’osso.

L’osteotomo può lavorare con qualsiasi angolazione ed essere maneggiato sia con la mano destra che con la sinistra; il comando è a pedale; i tagli possono essere eseguiti sia perpendicolari che con una lieve svasatura in modo da favorire l’asportazione del tassello osseo.

Risultati

Da quando abbiamo adottato questo nuovo metodo osteotomico si è avuta una drastica riduzione del sanguinamento intraoperatorio dalla breccia osteotomica.

Non abbiamo notato alcuna differenza nel risultato funzionale nel postoperatorio. A tal proposito dobbiamo specificare che per gli interventi eseguiti con l’osteotomo a ultrasuoni il nostro follow up più lungo è di un anno.

Conclusioni

La costante ricerca d’innovazione ha portato a una riduzione delle complicanze intra e postoperatorie con un innegabile vantaggio per la salute dei pazienti. Siamo in attesa di valutare la percentuale di pervietà delle DCR in cui l’osteotomia è stata eseguita col bisturi piezoelettrico nel medio e lungo periodo.

Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.