Dry Eye Syndrome e Terapia Ormonale Sostitutiva (Hrt)

Dry Eye Syndrome

Introduzione

Questo studio si propone di valutare i possibili effetti a livello oculare, in particolare in relazione al quadro di dry eye syndrome, della terapia ormonale sostitutiva (HRT = Hormone Replacement Therapy) somministrata alle donne in menopausa. È noto dalla letteratura internazionale che esiste una correlazione tra l’età e gli squilibri ormonali che ne derivano (ipoestrogenismo) e la riduzione della produzione lacrimale secondaria all’involuzione della ghiandola lacrimale. La ridotta secrezione lacrimale è la causa principale della dry eye syndrome, condizione caratterizzata da sensazione di secchezza e fastidio oculare, fotofobia e in alcuni casi vero e proprio discomfort visivo che determinano una riduzione della qualità della vita delle pazienti. Secondo alcuni studi l’HRT influirebbe positivamente sul quadro clinico in termini sia di incremento della produzione che di stabilità del film lacrimale. È stata infatti dimostrata l’esistenza di recettori estrogenici a livello delle ghiandole lacrimali, in particolare delle ghiandole del Meibomio, deputate alla secrezione della componente lipidica del film lacrimale, il cui ruolo fondamentale è quello di mantenerne la stabilità evitando l’evaporazione della sottostante componente acquosa.
I test più utilizzati nella pratica clinica per la valutazione della dry eye syndrome sono il test di Shirmer (I e II tipo), il Break-Up Time (BUT) e l’esame alla lampada a fessura che comprende l’utilizzo di coloranti quali il rosa bengala e la fluoresceina. Il test di Shirmer di tipo I quantifica la lacrimazione basale dopo aver escluso la componente riflessa instillando un anestetico topico nel fornice congiuntivale, mentre il tipo II misura la lacrimazione totale. Viene considerata patologica un’imbibizione delle strisce di carta bibula inferiore ai 5 mm dopo 5 minuti nel I test e inferiore a 15 mm dopo 2 minuti nel II. Il BUT che valuta la stabilità del film lacrimale è definito come il tempo che intercorre tra l’ultimo ammiccamento e la formazione della prima rottura del film lacrimale, evidenziata utilizzando la fluoresceina come colorante. I coloranti più utilizzati nello studio della superficie oculare sono: la fluoresceina, che colora i fluidi, senza penetrare nelle cellule epiteliali intatte; il rosa bengala che evidenzia le cellule epiteliali degenerate e morte.

dry_eye_1
Fig. 1

Materiali e metodi

Il nostro studio ha preso in considerazione un gruppo di 20 pazienti di età compresa tra i 45 e i 60 anni in menopausa, seguite presso l’Ambulatorio della Menopausa del nostro ospedale. Ciascuna paziente è stata sottoposta ad una visita oculistica preliminare in cui sono stati eseguiti valutazione dell’acuità visiva, esame biomicroscopico del segmento anteriore con lampada a fessura (LAF) e test di Shirmer I e II per definire dal punto di vista quantitativo l’entità della secrezione lacrimale. Di queste pazienti 14 hanno presentato un test di Shirmer I e II < 10 mm in entrambi gli occhi, 2 pazienti = 10 e 4 > 10 mm. Alle pazienti con Shirmer I e II < di 10 mm è stata prescritta terapia con sostituti lacrimali.
14 pazienti su 20 sono state trattate con terapia ormonale sostitutiva, per os o per via transdermica, le rimanenti 6 pazienti presentavano controindicazioni assolute (2 pazienti) o relative (4 pazienti) all’HRT. Le pazienti in trattamento sostitutivo sono state rivalutate a distanza di 3 mesi dall’inizio della terapia con gli stessi accertamenti eseguiti in sede della prima visita. Non abbiamo osservato in queste pazienti variazioni in termini di acuità visiva, mentre abbiamo riscontrato un incremento della produzione lacrimale mediante esecuzione di test di Shirmer I (7 pazienti hanno presentato uno Shirmer I maggiore > 15 mm).

Fig. 3
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 4

Risultati e conclusioni

La maggior parte delle pazienti del nostro studio presentava iposecrezione lacrimale, valutata con i nostri test durante la visita. Tale quadro di dry eye determinava un discomfort soggettivo lamentato dalle pazienti stesse, obiettivabili alla lampada a fessura come iperemia congiuntivale, alterazioni dell’epitelio corneale e congiuntivale più o meno estese. Le pazienti che sono state poste in terapia con sostituti lacrimali hanno riferito un miglioramento soggettivo del quadro, che non ha trovato, però, un riscontro oggettivo alla visita alla LAF. Al contrario, nelle 14 pazienti alla quale è stata somministrata la terapia ormonale sostitutiva si è riscontrato, al primo controllo dopo 3 mesi, un reale ed oggettivo incremento della produzione del film lacrimale, documentato tramite test di Shirmer, purtroppo non ancora statisticamente significativo visto il numero ancora esiguo delle pazienti incluse nello studio. Nella prosecuzione dello studio potrà essere utile stratificare le pazienti in base all’età, dal momento che recenti lavori hanno messo in luce come la risposta positiva in termini di aumentata produzione lacrimale sia inversamente proporzionale all’età delle donne.
Maggiori informazioni nella comprensione del meccanismo alla base della correlazione tra menopausa, HRT e dry eye potranno derivare da una migliore definizione del ruolo svolto dai diversi ormoni sessuali (non solo estrogeni ma anche androgeni) nella produzione, regolazione e stabilizzazione del film lacrimale.
Si tratta, comunque, di un’importante indicazione sulla necessità di una stretta collaborazione con i colleghi ginecologi nel seguire queste pazienti in una gestione multidisciplinare di una condizione parafisiologica quale la menopausa che può determinare un’importante riduzione della qualità della vita delle paziente in diversi ambiti della loro quotidianità.
Bibliografia

  1. Sullivan DA, Allansmith MR. The effect of aging on the secretory immune system of the eye. Immunology 1998;219:95-99.
  2. Lemp MA. Epidemiology and classification of dry eye. Adv Exp Med Biol 1998;438:791-803.
  3. EvansV, Millar JT, Eden JA, Wilcox MDP. Menupause, hormone replacement therapy and tear function. Lacrimal gland, TearFilm and Dry Eye Syndromes 2002;3:1029-33.
  4. Sorrentino C, Affinito P, Mattace Raso F, Loffredo M. Effetti della terapia ormonale sostitutiva sulla funzionalità oculare in postmenopausa. Minerva Ginecologica 1998;50:19-24.
  5. Guaschino S, Grimaldi E, Sartore A, Mugittu R, Mangino F, Bortoli P, Pensiero S, Vinciguerra A, Perissutti P. Visual function in menopause: the role of hormone replacement therapy. Menopause 2003;10:53-7.
  6. Esmaeli B, Harvey JT, Hewlett B. Immunohistochemical evidence for estrogen receptors in Meibomian glans. Ophthalmology 2000;107:180-4.
  7. Haedric CA, Feltgen N. Estrogen receptor expression in Meibomian glands and its correlation with age and dry-eye parameters. Graefe’s Arch Clin Exp Oftalmol 2003;241:705-9.
  8. Feng Y, Feng G, Peng S, Li H. The effects of hormone replacement therapy on dry eye syndromes evaluated by Schirmer test depend on patient age. Cont Lens Anterior Eye 2015 Sep;18.
  9. Truong S, Cole N, Stapleton F, Golebiowsky B. Sex hormones and the dry eye. Clin Exp Optom 2014;97:324-36.