La guarigione post chirurgica del distacco maculare da Optic Pit: valutazione con Spectral-domain OCT

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Optic Pit
Fig. 1 Autofluorescenza (AF) e tomografia a coerenza ottica (SD-OCT) di un paziente di 35 anni al baseline e durante il follow-up. (A) Al baseline si osservano multipli spots iperaufluorescenti in corrispondenza del distacco maculare sieroso. (B,C) Il corrispettivo OCT mostra una doppia schisi retinica interna ed esterna con un distacco della membrana limitante interna, un foro degli strati esterni (°) e un DNE (*). Immagini seriali OCT dopo 4 (D), 10 (E), 13 (F), 16 (G) mesi dall’intervento chirurgico. Il progressivo riassorbimento del fluido determina una risoluzione della retinoschisi interna ed esterna e in un secondo momento del DNE. Ristabilita l’integrità anatomica retinica (E), si osserva un progressivo allungamento dei segmenti esterni dei fotorecettori che raggiungono la massima lunghezza a 18 mesi di follow-up (H); la corrispondente immagine in AF mostra un iperautofluorescenza granulare (I). OCT (L,M) e AF (N) ottenute a 30 mesi di follow-up mostrano un completo riaccollamento della retina e residua un accumulo subfoveale iperautofluorescente simil lesione pseudovitelliforme.

Introduzione

L’optic pit, incluso tra le malformazioni cavitarie congenite del disco ottico descritte per la prima volta da Wiethe nel 1882, è definito da molti autori come una fossetta colobomatosa della testa del nervo ottico (1).
In circa i due terzi dei pazienti la malformazione, di per sé clinicamente asintomatica, si complica sviluppando un distacco maculare sieroso, secondario all’accumulo di liquido sottoretinico, che più frequentemente appare nella seconda e terza decade di vita (2, 3).
La patogenesi della maculopatia associata all’optic pit, a oggi, è ancora poco chiara. È verosimile che la mancata chiusura del margine superiore della fessura embrionaria e l’assottigliamento del fascio papillomaculare creino un locus minoris resistentiae dal quale un liquido, di origine indeterminata, può fluire tra gli strati retinici e nello spazio sottoretinico, provocando retinoschisi e un distacco sieroso del neuroepitelio.
Nel 1988, basandosi sullo studio delle trasparenze stereoscopiche e dei campi visivi, Lincoff e collaboratori dimostrarono che il liquido, migrando attraverso l’escavazione, inizialmente produce una separazione dello strato più interno della retina (retinoschisi) che interessa il polo posteriore e successivamente si sviluppa una deiscenza degli strati retinici più esterni attraverso la quale il liquido intraretinico comunica e si accumula a livello dello spazio sottoretinico, provocando un distacco del neuroepitelio (DNE) che gradualmente si allarga (4). Ciò sottolinea come il distacco degli strati più esterni della retina dall’epitelio pigmentato retinico (EPR) sia un fenomeno secondario che origina dal centro della macula.
Più recentemente alcuni autori, utilizzando la tomografia a coerenza ottica (OCT), hanno confermato l’esistenza di una struttura bilaminare, con due livelli di separazione retinica nella maculopatia da optic pit (5).
Queste ultime considerazioni hanno influito sulla strategia terapeutica dei gravi distacchi maculari passando dalla fotocoagulazione del margine del disco ottico, che veniva eseguita per bloccare il flusso del liquido sottoretinico dalla papilla alla macula, al tamponamento interno con gas, con o senza vitrectomia, utilizzato al fine di spostare meccanicamente il liquido sottoretinico dalla macula.

Fig. 1 Autofluorescenza (AF) e tomografia a coerenza ottica (SD-OCT) di un paziente di 35 anni al baseline e durante il follow-up. (A) Al baseline si osservano multipli spots iperaufluorescenti in corrispondenza del distacco maculare sieroso. (B,C) Il corrispettivo OCT mostra una doppia schisi retinica interna ed esterna con un distacco della membrana limitante interna, un foro degli strati esterni (°) e un DNE (*). Immagini seriali OCT dopo 4 (D), 10 (E), 13 (F), 16 (G) mesi dall’intervento chirurgico. Il progressivo riassorbimento del fluido determina una risoluzione della retinoschisi interna ed esterna e in un secondo momento del DNE. Ristabilita l’integrità anatomica retinica (E), si osserva un progressivo allungamento dei segmenti esterni dei fotorecettori che raggiungono la massima lunghezza a 18 mesi di follow-up (H); la corrispondente immagine in AF mostra un iperautofluorescenza granulare (I). OCT (L,M) e AF (N) ottenute a 30 mesi di follow-up mostrano un completo riaccollamento della retina e residua un accumulo subfoveale iperautofluorescente simil lesione pseudovitelliforme.
Fig. 1 Autofluorescenza (AF) e tomografia a coerenza ottica (SD-OCT) di un paziente di 35 anni al baseline e durante il follow-up. (A) Al baseline si osservano multipli spots iperaufluorescenti in corrispondenza del distacco maculare sieroso. (B,C) Il corrispettivo OCT mostra una doppia schisi retinica interna ed esterna con un distacco della membrana limitante interna, un foro degli strati esterni (°) e un DNE (*). Immagini seriali OCT dopo 4 (D), 10 (E), 13 (F), 16 (G) mesi dall’intervento chirurgico. Il progressivo riassorbimento del fluido determina una risoluzione della retinoschisi interna ed esterna e in un secondo momento del DNE. Ristabilita l’integrità anatomica retinica (E), si osserva un progressivo allungamento dei segmenti esterni dei fotorecettori che raggiungono la massima lunghezza a 18 mesi di follow-up (H); la corrispondente immagine in AF mostra un iperautofluorescenza granulare (I). OCT (L,M) e AF (N) ottenute a 30 mesi di follow-up mostrano un completo riaccollamento della retina e residua un accumulo subfoveale iperautofluorescente simil lesione pseudovitelliforme.

Il trattamento del distacco maculare sieroso da optic pit è tuttavia ancora controverso. La ragione di questa incertezza è dovuta alla mancanza di una precisa e universalmente accreditata ipotesi patogenetica della maculopatia.
Se da un lato, a tutt’oggi, nessun trial clinico ha validato un particolare approccio terapeutico per il distacco maculare da optic pit, dall’altro questa patologia comporta quasi sempre un danno visivo marcato, giustificando quindi il trattamento nella maggior parte dei casi.
La fotocoagulazione laser al fine di produrre una barriera al margine temporale del disco ottico, ottenuta creando delle adesioni corioretiniche, è spesso inefficace ed è opportuno ripetere la procedura (6).
Theodossiadis propose la tecnica del piombaggio sclerale posteriore con buoni risultati sia sul piano anatomico che funzionale (7). Rimane però indubbia la difficoltà di posizionamento del piombaggio.
Lincoff e collaboratori riprovarono che la sola iniezione intravitreale di gas era sufficiente a ottenere un tamponamento pneumatico del distacco del neuroepitelio con miglioramento della visione centrale (8). Tuttavia, l’effetto era solo temporaneo in quanto la persistenza della retinoschisi consentiva al liquido di fluire nello spazio sottoretinico e di provocare recidive.
In uno studio su 25 occhi affetti da distacco maculare sieroso, Bonnet evidenziò che nessuno tra i pazienti in esame presentava un distacco posteriore di vitreo (DPV) al momento della prima valutazione e che, nei due casi che svilupparono successivamente un DPV completo, il riaccollamento del neuroepitelio maculare avvenne spontaneamente. Tali avvenimenti la portarono a suggerire che trazioni sull’interfaccia vitreoretinica potessero avere un ruolo patogenetico nel distacco maculare (9).
Successivamente Gordon, Chatfield e Gass, non riscontrando nessun caso di distacco posteriore di vitreo nei pazienti in esame, confermarono che la trazione vitreale esercitata sulla macula potesse essere responsabile della migrazione passiva del liquido negli spazi intra e sottoretinici attraverso il pit (10).
Alcuni studi hanno successivamente dimostrato che l’intervento chirurgico di vitrectomia e tamponamento interno con gas, associato o meno a trattamento laser, può determinare un riaccollamento del distacco maculare e, quindi, un miglioramento funzionale nei casi con severa perdita visiva (11).
L’efficacia della vitrectomia consisterebbe proprio nell’indurre un DPV e nel risolvere dunque la trazione tangenziale esercitata dal vitreo sul margine del pit, responsabile dell’accumulo di liquido sottoretinico e del DNE. Inoltre tale procedura consentirebbe di ottenere un graduale riaccollamento della neuroretina attraverso la chiusura della comunicazione tra l’esacavazione e lo spazio sottoretinico, impedendo un ulteriore migrazione del liquido.
Studi recenti hanno confrontato i risultati anatomici e clinici di due gruppi di pazienti sottoposti rispettivamente a vitrectomia più fotocoagulazione (gruppo 1) e a sola vitrectomia (gruppo 2). Il risultato indicativo fu che il gruppo 2 presentava un miglior outcome anatomico e funzionale, con il raggiungimento di una buona capacità visiva e il completo riaccollamento delle neuroretina a lungo termine. I pazienti anche fotocoagulati avevano inoltre una maggior percentuale di reinterventi. Tali considerazioni hanno enfatizzato come la vitrectomia, attraverso l’induzione di un DPV completo, rappresenti oggi un approccio terapeutico importante nel trattamento della maculopatia da optic pit (12, 13).

guarigione_distacco_maculare2
Fig. 2 Caratteristiche cliniche di un paziente di 20 anni. (A) Fotografia a colori del fondo oculare dell’occhio sinistro che mostra un pit del disco ottico temporalmente e un ampio distacco maculare. (B,C) Le scansioni OCT corrispondenti mostrano una doppia schisi retinica interna ed esterna con un distacco della membrana limitante interna, un foro degli strati esterni (°) e un DNE (*). Immagini seriali OCT dopo 1 (D), 3 (E), 6 (F), 9 (G) e 12 (H) mesi di follow-up. La risoluzione della schisi retinica interna ed esterna precede il riassorbimento del fluido sottoretinco. È apprezzabile un graduale allungamento dei segmenti esterni dei fotorecettori. La fotografia a colori (I) e l’OCT (J) ottenute a 22 mesi post operatorio mostrano il riaccollamento della retina, persiste una piccola falda di fluido sottoretinico iuxtapapillare.

Obiettivo

Il nostro studio ha lo scopo di monitorare le modificazioni anatomiche retiniche che portano alla guarigione del distacco maculare dopo intervento di vitrectomia con induzione di DPV e tamponamento con gas, e di esaminare i risultati clinici a lungo termine di quattro pazienti affetti da maculopatia da optic pit.
Particolare attenzione è stata posta nel valutare, attraverso esami seriali con OCT Spectralis, la progressiva risoluzione della retinoschisi e l’assorbimento del liquido sottoretinico con graduale e parallelo recupero dell’acuità visiva.
Metodi

Abbiamo studiato 4 occhi di 4 pazienti affetti da escavazione congenita del disco ottico complicato da distacco maculare sieroso, giunti consecutivamente alla nostra osservazione tra ottobre 2007 e settembre 2010. Tutti i pazienti mostravano caratteristiche cliniche preoperatorie similari: un ampio distacco maculare sieroso sovrastato da un foro degli strati retinici esterni e un doppio strato di separazione retinica tra gli strati interni ed esterni.
L’età dei pazienti variava tra 15 e 35 anni (età media 23,5 anni); due di loro erano di sesso femminile e due di sesso maschile.
I pazienti sono stati sottoposti a valutazione dell’acuità visiva mediante tavole ottotipiche di Snellen, biomicroscopia del fondo oculare, fotografia a colori del polo posteriore, Spectral Domain (SD) OCT e retinografia (infrarosso e autofluorescenza) ottenuti con Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany), prima dell’intervento chirurgico (baseline) e ogni 3 mesi durante il follow-up. La durata del follow-up variava da 17 a 30 mesi (media 22 mesi). L’acuità visiva preoperatoria era 0,1 (range 0,05-0,2). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a vitrectomia via pars plana (PPV 20G), induzione di DPV, peeling della jaloide posteriore evidenziata con triamcinolone ma non della membrana limitante interna, scambio BSS/aria e tamponamento ab interno con miscela di gas SF6 al 20%. In un solo caso è stato effettuato un barrage di fotocoagulazione laser parapapillare. In un caso si è verificata una rottura iatrogena paramaculare complicata da un successivo distacco di retina che ha reso necessario il tamponamento interno con olio di silicone.
Risultati

In tutti i casi abbiamo ottenuto il completo riaccollamento della retina dopo circa di 13,6 mesi dall’intervento.
Dalle immagini seriali ottenute nel nostro studio possiamo affermare che il processo di guarigione della maculopatia da optic pit coinvolge inizialmente la retinoschisi, che si risolve gradualmente, e in un secondo momento il distacco del neuroepitelio. Ad un mese dall’intervento infatti, è apprezzabile una significativa riduzione della retinoschisi: la schisi tra gli strati interni scompare e quella degli strati esterni si riduce, mentre il DNE rimane significativo. A tre e sei mesi la retinoschisi è completamente risolta e il DNE è modesto, ma persiste. Man mano che il liquido sottoretinico si riassorbe, si riduce il sollevamento del neuroepitelio e la macula riacquista il suo normale spessore. Si assiste anche ad un progressivo allungamento dei segmenti esterni dei fotorecettori, che si accompagna alla presenza di precipitati sottoretinici iperautofluorescenti. Abbiamo assistito ad un graduale miglioramento dell’acuità visiva che incrementava parallelamente al riassorbimento del fluido intra e sottoretinico.
L’acuità visiva finale era 1,0 in 1 occhio, 0,6 a 2, e rimase a 0,05 in 1 poiché si complicò con lo sviluppo di atrofia della retina esterna e dell’epitelio pigmentato retinico.
La sequenza di eventi che si susseguono durante il processo di guarigione post-chirurgico, è coerente con quella riportata da Hirakata e collaboratori (14) che, inoltre, hanno descritto un iperautofluorescenza granulare corrispondente ad un ispessimento dei segmenti esterni dei fotorecettori; in uno dei nostri pazienti, abbiamo assistito ad un graduale allungamento dei segmenti esterni dei fotorecettori che assumevano l’aspetto di frange separate dall’epitelio pigmentato retinico dalle persistenza di fluido sottoretinico. Tale elongazione fotorecettoriale, non compensata dalla fisiologica funzione di shedding dell’EPR a causa dell’interposizione del fluido sottoretinico, hanno provocato un accumulo subfoveale iperautofluorescente simil-lesione pseudovitelliforme quando è avvenuto il completo riaccollameto della retina (15, 16). Le caratteristiche delle alterazioni riscontrate all’autofluorescenza del fondo oculare sono molto simili a quelle che caratterizzano comunemente le corioretinopatie sierose centrali (17.) L’iperautofluorescenza della lesione residua potrebbe originare dai segmenti esterni dei fotorecettori che in condizioni di anormalità, come in presenza di fluido sottoretinico, incrementerebbero la produzione dei precursori della lipofuscina, i bisretinoidi (18, 19).
Discussione

Escavazioni congenite del disco ottico associate a distacchi maculari sierosi sono state descritte in letteratura ormai da molti anni (1); tuttavia la patogenesi delle maculopatia è ancora incerta. Poiché l’optic pit è una malformazione congenita e la maculopatia è un fenomeno secondario che insorge durante l’età giovanile, devono verificarsi alcuni eventi, nel corso degli anni, in grado di innescare la migrazione di liquido nello spazio sottoretinico, che provoca un distacco sieroso della neuroretina maculare.
Nel nostro studio abbiamo potuto confermare l’osservazione di Lincoff e collaboratori (4) circa l’esistenza di un doppio strato di separazione retinica negli occhi dei pazienti con maculopatia da optic pit: una schisi tra gli strati interni della retina, e una tra gli strati esterni associate ad un ampio sollevamento sieroso del neuroepitelio (DNE). Le scansioni tomografiche preoperatorie ottenute con OCT Spectralis confermano la presenza di una struttura bilaminare in tutti e quattro gli occhi presi in esame. Tali riscontri anatomici caratteristici, ci portano a supportare la teoria proposta da Lincoff circa l’evoluzione della maculopatia. Questa sottolinea come la retinoschisi sia l’evento primario che precede il distacco maculare e che col tempo determina una deiscenza degli strati retinici più esterni attraverso la quale il liquido intraretinico può migrare nello spazio sottoretinico, provocando un distacco della neuroretina secondario, che sembra non comunicare con il pit.
Lincoff e collaboratori (8), basandosi su tale teoria, descrissero la tecnica del tamponamento ab interno attraverso l’iniezione intravitreale di gas senza vitrectomia come trattamento della maculopatia. Il razionale di questo approccio consisteva nell’indurre uno spostamento pneumatico del DNE, con miglioramento della visione centrale. Tuttavia, successivi studi con OCT hanno evidenziato come il liquido intraretinico fosse ancora in grado di migrare dalla retinoschisi nello spazio sottoretinico, provocando recidive di distacco maculare. Tali considerazioni ci inducono a ritenere che altri eventi intervengano attivamente nella patogenesi della maculopatia. Trazioni vitreo-retiniche rappresentano presumibilmente un fattore patogenetico determinante nel distacco maculare da optic pit, sebbene l’OCT preoperatorio non riesca ad evidenziare alcuna trazione maculare evidente; va peraltro sottolineato che il sovvertimento strutturale dell’area maculare alla baseline è tale che l’interfaccia vitreo-retinica non è quasi mai visualizzabile. Di contro, l’induzione intraoperatoria del distacco della ialoide posteriore è risultata particolarmente difficile in tutti i nostri pazienti. Pur considerando la giovane età dei casi descritti, le adesioni maculari e papillari della ialoide ci sono sembrate particolarmente tenaci. Le trazioni vitreo-retiniche potrebbero provocare una piccola rottura della sottile pellicola trasparente che riveste l’escavazione, permettendo al vitreo liquefatto di migrare attraverso il pit nello spazio intra e sottoretinico con successivo scollamento meccanico della neuroretina.
Sulla base di tali osservazioni, riteniamo che l’intervento chirurgico di vitrectomia con l’induzione di un DPV completo sia essenziale nel trattamento di questi casi e nella prevenzione delle recidive. L’uso aggiuntivo del gas come agente tamponante, probabilmente aiuta a spostare meccanicamente, comprimendolo, il liquido dalla schisi retinica interna allo spazio sottoretinico. Poiché solo uno tra i nostri pazienti è stato sottoposto a trattamento laser peripapillare aggiuntivo, mostrando gli stessi benefici e le medesime modalità di guarigione degli altri pazienti solamente vitrectomizzati, è verosimile che la risoluzione delle trazioni vitreo-maculari e vitreo-papillari, attraverso l’induzione chirurgica di un DPV completo, sia da sola sufficiente a impedire l’accumulo di nuovo liquido. Questa ipotesi è supportata dai rilievi OCT post operatori, i quali dimostrano che la retinoschisi si risolve prima del DNE, probabilmente per il venir meno delle forze trazionali tangenziali ed anteroposteriori vitreo-maculari dopo DPV chirurgico.
In conclusione la vitrectomia, condotta con moderne tecniche chirurgiche, al fine di provocare un DPV completo, associata a tamponamento con gas senza fotocoagulazione laser, può portare con successo al riaccollamento della macula e al miglioramento della visione centrale nei pazienti affetti da maculopatia da optic pit, sebbene la maggior parte dei pazienti richieda almeno un anno per raggiungere tali risultati.
I risultati ottenuti dal nostro studio sono concordi con quelli riportati in letteratura da Garcia Arumi (20) e Hirakata (21); essi evidenziano il ripristino della fisiologica anatomia maculare e un significativo miglioramento dell’acuità visiva dopo l’intervento chirurgico. I risultati funzionali variano progressivamente e parallelamente al riassorbimento del liquido intra e sottoretinico, rilevando la natura dinamica del processo di guarigione della maculopatia.
Abbiamo riscontrato un incremento dell’autofluorescenza e un accumulo di precipitati sottoretinici, confinati all’area del distacco maculare associati ad un allungamento dello strato esterno dei fotorecettori. Ancor più interessante è il carattere dinamico di tali alterazioni anatomiche che evolvono parallelamente allo stadio di guarigione della maculopatia. Più precisamente, a fronte del processo di guarigione della retinoschisi, abbiamo osservato un progressivo aumento dei precipitati granulari iperautofluorescenti (iperAF) sottoretinici ed un ispessimento del segmento esterno dei fotorecettori. La natura di tali alterazioni, similmente ad altre patologie associate a DNE, deriva dal sovvertimento dell’anatomia retinica, in particolar modo del complesso fotorecettori-EPR e dalle relative alterazioni fisiologiche (22). L’accumulo di liquido sottoretinico “scolla” il segmento esterno dei fotorecettori dal sottostante EPR. La perdita di tale connessione determina il venir meno della funzione di shedding dell’EPR, ovvero dello smaltimento dei dischi dei segmenti esterni dei fotorecettori invecchiati o danneggiati che quindi si accumulano, assumendo l’aspetto di “frange” fotorecettoriali che appaiono sospese nello spazio sottoretinico. Il segmento esterno dei fotorecettori appare iperAF in autofluorescenza probabilmente per l’accumulo di materiale, la cui natura è ancora controversa, sotto forma di precipitati granulari.
L’allungamento dello strato esterno dei fotorecettori è importante dal punto di vista prognostico poiché indicativo di una funzione sensoriale retinica conservata che, se si considera lo stato anatomico distorto prima dell’intervento, appare davvero sorprendente.
Dopo l’intervento di vitrectomia si assiste non solo a una ristrutturazione anatomica ma anche a un ripristino funzionale, documentato sia dall’allungamento dei fotorecettori che appaiono iperAF (indice di attività sensoriale) sia dall’incremento dell’acuità visiva. Una spiegazione circa l’origine dell’iperAF, manifestata similmente in altre patologie retiniche quali la degenerazione maculare senile, la retinite pigmentosa e l’atrofia a carta geografica, è stata fornita da Sparrow e collaboratori (18). In questo studio è dimostrato che l’iperAF associata a tali malattie retiniche, può originare non solo dall’incrementata deposizione di lipofuscina nell’EPR ma da altri meccanismi, che includono un abnorme amplificazione della sintesi dei bisretinoidi dai fotorecettori danneggiati e uno spostamento verso forme di bisretinoidi che mostrano la massima eccitazione intorno ai 488 nm di lunghezza d’onda, eccitazione utilizzata normalmente dai sisemi SLO per l’acquisizione di immagini retiniche in autofluorescenza.
I bisretinoidi sono composti fotoreattivi contenenti pigmenti tossici e sono generati dalla reazione dell’all-trans-retinale (retinoide precursore della lipofuscina) con la fosfatidiletanolamina (fosfolipide di membrana), durante il ciclo visivo. I principali sono A2E e A2PE e vengono prodotti all’interno delle membrane dei segmenti esterni dei fotorecettori. Tali prodotti vengono depositati nelle cellule dell’EPR, come risultato del processo di shedding dei dischi fotorecettoriali e andranno a costituire i principali fluorofori della lipofuscina dell’EPR (prevalentemente A2E). Nella retina sana i pigmenti lipofuscinici in eccesso vengono smaltiti, in parte si accumulano, conferendo la fisiologica autofluorescenza dell’EPR.
Dalle conclusioni evinte da Sparrow (18) e Secondi (19), supponiamo che le alterazione riscontrate in AF nel nostro studio potrebbero avere una spiegazione analoga. Precisamente riteniamo che il venir meno della stabilità del complesso EPR-fotorecettori e della sua funzione di shedding, causato dal DNE, determini un accumulo dei dischi dei segmenti esterni dei fotorecettori invecchiati che provocano un danno funzionale fotorecettoriale. Nei fotorecettori danneggiati viene “perso” il controllo della sintesi dei retinoidi retinici, con accumulo di all-trans-retinale, principale precursore dei bisretinoidi. L’iperAF riscontrata nelle nostre immagini sembrerebbe quindi derivare non tanto dalla lipofuscina dell’EPR, il cui principale fluorororo è A2E (massima eccitazione 439 nm), ma dall’accumulo di bisretinoidi anomali nei segmenti esterni dei fotorecettori, in particolare A2PE (eccitazione massima 449 nm).

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