Nuove prospettive ed evidenze sulla gestione della progressione miopica

La miopia è in rapida crescita a livello globale e la gestione della sua progressione è diventata una priorità di sanità pubblica oltre che una sfida quotidiana per l’oculista. Negli ultimi anni si sono accumulate evidenze su interventi ambientali, ottici e farmacologici, includendo nuove tecnologie come le lenti oftalmiche o a contatto a defocus periferico, l’ortocheratologia, l’atropina a basso dosaggio e la terapia a luce rossa a basso dosaggio. Questo articolo sintetizza le principali novità emerse in letteratura, con focus sulla pratica clinica della gestione del bambino miope.

La prevalenza della miopia è in aumento in quasi tutte le aree del mondo, con proiezioni che indicano circa metà della popolazione globale miope entro il 2050 e un 10% con miopie elevate associate a rischio di complicanze (1). Il concetto “ogni diottria conta” è ormai consolidato: ridurre anche modestamente l’allungamento assiale comporta una diminuzione misurabile del rischio di maculopatia miopica, distacco di retina e glaucoma nel lungo termine.
Le principali società e iniziative internazionali, tra cui l’International Myopia Institute (IMI), hanno progressivamente spostato l’attenzione dalla semplice correzione ottica al controllo attivo della progressione come nuovo standard di cura per il bambino miope, sottolineando il peso socio economico della miopia e la necessità di strategie preventive, includendo scuola e politiche per favorire il tempo trascorso all’aperto (2).

Metodi non efficaci nel controllare la progressione miopica

Il più recente aggiornamento del Myopia Consensus Statement redatto dal gruppo di ricerca sulla miopia della World Society of Paediatric Ophthalmology and Strabismus (WSPOS), oltre a descrivere i dati più recenti riguardo alle metodiche di riduzione della progressione miopica, ha anche evidenziato quali sono le soluzioni proposte finora che non hanno mostrato efficacia a tale scopo, o hanno mostrato risultati non significativamente validi (3) (tab. 1).

Ruolo dei fattori ambientali

Studi prospettici indicano che incrementare l’esposizione alla luce diurna di almeno 2 ore al giorno durante la scuola primaria riduce significativamente l’incidenza di comparsa di miopia rispetto a coetanei abituati a una vita più sedentaria (4).
Ma se da un lato le evidenze riguardo all’effetto positivo dell’aumentato tempo dedicato ad attività all’aperto siano significative, quelle legate ai benefici della riduzione del lavoro da vicino sono meno robuste. Livelli elevati di impegno educativo, anni prolungati di istruzione, forti pressioni accademiche e intense attività visive da vicino sono diventati elementi distintivi della vita contemporanea. Le distrazioni legate alla tecnologia sono emerse, competendo con le tradizionali attività all’aperto per il tempo libero. Nel complesso, i bambini di oggi vivono in un mondo sempre più miopiogeno e adottano stili di vita che aumentano in modo significativo il rischio di sviluppare la miopia (2).
Per il clinico, la raccomandazione pratica rimane quella di integrare sempre il counselling ambientale con qualsiasi intervento ottico o farmacologico, soprattutto nei bambini a rischio elevato per familiarità o esordio precoce.

Strumenti ottici

Al momento gli strumenti più pratici e diffusi sul mercato per il controllo della progressione miopica sono quelli che basano il razionale del loro meccanismo sulla teoria del defocus retinico periferico. Nelle lenti monofocali standard, la correzione crea un defocus ipermetropico periferico, ovvero l’immagine risulta focalizzata sulla retina solo a livello foveale, mentre perifericamente il fuoco cade dietro la retina (fig. 1). Si è visto che ciò stimola l'allungamento assiale dell'occhio e pertanto porta a un peggioramento della miopia (5).

Pertanto, i dispositivi ottici sono stati sviluppati per cercare di indurre un defocus miopico periferico controllato: la zona centrale sfrutta un’area monofocale standard con la correzione idonea affinché il fuoco cada esattamente sulla fovea, mentre nella zona periferica sono presenti segmenti costruiti per spostare il fuoco davanti alla retina periferica. Questa genera un segnale inibitorio sulla crescita sclero-coroideale, che rallenta la progressione della miopia (6).
Di seguito gli strumenti che sfruttano questo meccanismo, disponibili ad oggi in commercio in Italia e che prescrivo nella mia pratica quotidiana.

Lenti a tempiale
Le tre principali tecnologie di lenti a disposizione condividono il principio di creare un anello periferico di defocus miopico, ma con geometrie differenti. In ordine di distribuzione sul nostro territorio (fig. 2):

Le lenti con tecnologia DIMS (Defocus Incorporated Multiple Segments, MiYOSMART, HOYA) utilizzano una zona centrale monofocale di 9 mm circondata da una zona a nido d’ape di 33 mm che comprende micro segmenti di 1 mm con potere +3,50 diottrie (figura 3). Nel primo studio randomizzato che ha coinvolto 183 bambini cinesi di età compresa tra 8 e 13 anni, la progressione miopica a 2 anni è stata di −0,41 D nel gruppo DIMS, rispetto a −0,85 D nel gruppo di controllo con lenti monofocali, mentre l’aumento di lunghezza assiale nei rispettivi gruppi era 0.21 mm versus 0.55 mm (7). Nel follow up fino a 6 anni, si è confermata una riduzione della progressione miopica e dell’allungamento assiale di circa il 50–60% (8).

Le lenti con tecnologia HALT (Highly Aspherical Lenslet Technology, Stellest, EssilorLuxottica) impiegano una zona centrale monofocale di 9 mm e 11 anelli concentrici caratterizzati da un pattern di lenslet altamente asferici con potere ipermetropico crescente dal centro alla periferia, distribuiti in modo da creare un “volume di segnale”, ovvero un fronte d’onda di defocus miopico più continuo e rispettoso della curvatura della retina periferica (figura 3). I dati a 5 anni mostrano una riduzione cumulativa della progressione di 1,75 D (≈57%) e dell’allungamento assiale di 0,72 mm (≈52%) rispetto a un gruppo di controllo modellizzato con utilizzo di lenti standard (9). Questa tecnologia ha recentemente ottenuto l’autorizzazione regolatoria dalla Food and Drug Amministration (FDA) negli Stati Uniti.

Le lenti con tecnologia CARE (Cylinder Annular Refractive Elements, MyoCare, ZEISS) adottano una zona centrale monofocale di 7 mm con elementi cilindrici anulari disposti in modo radiale a potere crescente. Rispetto alle altre tecnologie, è stato pubblicato un trial più recente, ma su popolazione europea invece che cinese, che ha evidenziato a 12 mesi una progressione refrattiva inferiore di 0,21 D e un allungamento assiale ridotto di 0,14 mm rispetto alle lenti monofocali (10).