Riassunto
L'oncologia oculare pediatrica rappresenta una sfida diagnostica per l’oftalmologo e il pediatra. Questo articolo descrive un caso clinico di un paziente di sette mesi con proptosi e tumefazione perioculare, inviato per sospetto ematoma post-traumatico. Tra le diagnosi differenziali, ci siamo soffermati sulle ipotesi di cisti dermoide, emangioma capillare infantile, linfangioma orbitario, rabdomiosarcoma e altre neoformazioni orbitarie. L’obiettivo di questo articolo è fornire un approfondimento sui principali aspetti diagnostici delle lesioni orbitarie infantili, sottolineando l'importanza dell’imaging e della collaborazione multidisciplinare.
Un bambino di sette mesi, di sesso maschile, viene inviato all’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù per la comparsa di tumefazione perioculare destra con proptosi ed edema palpebrale superiore da circa tre settimane.
L'anamnesi riportava un sospetto trauma nelle settimane precedenti, ma la persistenza dei sintomi e dei segni clinici ha richiesto ulteriori approfondimenti.
All’esame obiettivo si evidenziava:
- proptosi occhio destro
- ematoma periorbitario
- ecchimosi perioculare
- edema palpebrale superiore
- chemosi congiuntivale al canto interno.
L'imaging ha svolto un ruolo chiave nella diagnosi, in particolare l’ecografia che evidenziava in B-scan una neoformazione solida, non capsulata, localizzata in sede orbitaria extraconica in prossimità delle pareti dell’orbita di dimensioni 20.70 x 9.92 mm; all’esame A-scan standardizzato la lesione presentava reflettività medio-bassa e irregolare con scarsa attenuazione del segnale.
Le nostre ipotesi diagnostiche principali e le loro caratteristiche ecografiche sono:
A. neoformazione di natura cistica: cisti dermoide
B. neoformazione di natura vascolare: emangioma capillare infantile, linfangioma
C. rabdomiosarcoma
D. lesione metastatica.
A. Cisti dermoide
Una lesione benigna congenita che si sviluppa a causa della ritenzione di cellule epiteliali in una posizione anomala durante lo sviluppo embrionale. Può contenere strutture come capelli, ghiandole sebacee, sudoripare e talvolta anche cartilagine o denti; deriva da un’anomalia dello sviluppo embrionale, con inclusione di tessuto ectodermico e mesodermico in una sede anomala. In ambito oftalmologico si localizza nella regione periorbitaria, più comunemente lungo il margine supero-esterno dell’orbita (vicino alla sutura fronto-zigomatica) oppure lungo il margine supero-interno. Può trovarsi anche a livello intraorbitario. Solitamente appare come una massa rotondeggiante, più o meno mobile sui piani sottostanti, a superficie liscia, indolore, a crescita lenta, di consistenza elastica o duro-elastica. Può infettarsi o provocare un’infiammazione locale. L’aspetto tipico e la localizzazione aiutano la diagnosi, ma l’ecografia risulta essere fondamentale nella diagnosi differenziale. Si presenta come una lesione capsulata, a reflettività più o meno regolare e medio alta con una struttura a setti intralesionali.
B. Emangioma capillare infantile
L’emangioma orbitario può determinare proptosi o compressione del nervo ottico, con rischio di alterazioni visive. L’evoluzione è caratterizzata da tre fasi: fase proliferativa, fase di stabilizzazione e fase involutiva. La fase proliferativa si presenta con una crescita rapida e avviene tra i 6 e i 12 mesi del bambino. La fase di stabilizzazione è tra i 12 e i 18 mesi del bambino. La fase involutiva si manifesta con una progressiva regressione spontanea fino ai 5-7 anni, talvolta lasciando residui fibrotici o cutanei. All’ecografia A e B-scan standardizzata si presenta come una lesione a struttura irregolare, reflettività alta, con margini ben definiti e presenza di una sua vascolarizzazione interna ben evidente all’eco-doppler dove si evidenzia uno spettro arterioso a basse resistenze (flusso rapido e continuo tipico delle lesioni vascolari). L’emangioma capillare infantile mostra una consistenza soft e comprimibile con la sonda le cui dimensioni aumentano con il piano e durante manovra di Valsalva.
C. Linfangioma orbitario
È una malformazione vascolare benigna che origina dalla proliferazione anomala dei vasi linfatici. È una condizione rara, che può essere congenita o acquisita e si presenta principalmente in età pediatrica. Si manifesta di solito come una massa intraorbitaria indolore, mobile, che può crescere lentamente. Nei casi più gravi può causare proptosi, restrizione del movimento oculare, o anche compressione del nervo ottico. Talvolta, può portare a diplopia o ambliopia, a seconda della sua localizzazione e dimensione. Il linfangioma può progredire con il tempo e in alcuni casi può risolversi spontaneamente. Presenta in ecografia A-scan standardizzata una struttura regolare con setti ad alta reflettività. Può mostrare un pattern istologico variabile, a seconda della composizione e della fase evolutiva.
D. Rabdomiosarcoma orbitario
È il tumore maligno orbitario più comune e origina dalle cellule muscolari striate; può presentarsi con proptosi, restrizione dei movimenti oculari, dolore, tumefazione palpebrale, emorragia retrobulbare. All’esame ecografico A e B-scan si presenta come una struttura a reflettività irregolare e bassa con angolo K positivo di 50-70° (che indica un’attenuazione del segnale) e crescita molto rapida.
L’esame ecografico non ci orienta verso nessuna delle ipotesi precedenti, ma la presenza di una lesione a struttura irregolare, a reflettività medio-bassa in prossimità delle pareti ossee, ci pone il sospetto di una lesione di origine tumorale per cui decidiamo di effettuare una TC encefalo.
Dopo esame ecografico e TC la nostra ipotesi principale è quella di neuroblastoma metastatico. Il paziente è stato quindi sottoposto a scintigrafia con Iodio 123 meta-iodo-benzil-guanidina, SPECT-Tc low dose della regiore craniale-toracica-addominale, biopsia lesione surrenalica, aspirato midollare e biopsia osteomidollare che hanno portato alla conferma di neuroblastoma metastatico, con sede primaria nel surrene destro e diffusione secondaria a livello osseo, osteomidollare, linfonodale (con coinvolgimento dei linfonodi sovra e sottodiaframmatici) e epatico.
L’eta del paziente (meno di 18 mesi) e la presenza di un’istologia favorevole, con il gene MYCN non amplificato, costituiscono due fattori prognosticamente rilevanti. Le analisi biochimiche hanno mostrato livelli elevati di catecolamine al momento della diagnosi, con un valore di acido vanilmandelico pari a 350.98 e di acido omovanillico pari a 165.92, dati compatibili con la diagnosi di neuroblastoma. Sulla base di queste evidenze, il piccolo paziente è stato avviato al primo ciclo di chemioterapia, seguendo il protocollo terapeutico del gruppo 10 LINES. Il paziente è stato sottoposto a 2 cicli di chemioterapia sistemica con carboplatino ed etoposide, successivi 2 cicli di trattamento chemioterapico secondo schema CADO (cisplatico, adriamicina, dacarbazina, ocrapezina) e chirurgia demolitiva del tumore primitivo surrenalico.
Discussione
Il neuroblastoma è il tumore solido extra-cranico più comune nei bambini e rappresenta il 7% dei tumori pediatrici. È una neoplasia maligna che origina dalle cellule del sistema nervoso simpatico. Il neuroblastoma primitivo si sviluppa più frequentemente nelle ghiandole surrenali, può anche sorgere in altre aree del corpo, come il collo, la cavità toracica, l'addome. Il 50% dei pazienti affetti da neuroblastoma presenta malattia metastatica con disseminazione soprattutto ossea. Quando il neuroblastoma metastatizza, l’orbita è una delle possibili sedi in cui può localizzarsi, sebbene non sia tra i siti più comuni. La metastasi orbitaria da neuroblastoma rappresenta una condizione grave e può compromettere significativamente la prognosi quoad vitam e la funzione visiva del paziente. Le metastasi orbitarie da neuroblastoma si manifestano principalmente con proptosi dovuta all'infiltrazione del tumore nelle strutture orbitarie, tumefazione palpebrale e un segno caratteristico distintivo è la presenza di ecchimosi periorbitarie (occhio da procione), come nel caso qui descritto, che trae in inganno e può far pensare a un evento di origine traumatica. Altri sintomi sono il dolore orbitario presente soprattutto quando il tumore è molto esteso, disturbi visivi presenti quando la pressione sul nervo ottico o su altre strutture oculari provoca perdita di visione, e in alcuni casi può causare diplopia se il tumore coinvolge i muscoli extraoculari (1,2). La diagnosi del neuroblastoma orbitario metastatico viene fatta attraverso una combinazione di esame clinici e imaging. L'ecografia è uno degli esami più utili nella diagnosi, per valutare la massa orbitaria (3).
Il neuroblastoma metastatico appare generalmente come una massa solida a bassa reflettività con una struttura eterogenea localizzata in prossimità delle pareti orbitarie, con presenza di calcificazioni. La TC è utile per visualizzare la massa orbitaria in dettaglio e per valutare l'estensione delle metastasi nelle strutture orbitarie e nei tessuti circostanti. Le calcificazioni sono un segno distintivo del neuroblastoma e si osservano in circa il 70-80% dei casi. La RM è particolarmente utile per studiare la vascolarizzazione del tumore, i rapporti con il nervo ottico e le strutture orbitarie circostanti e appare come una massa ipointensa in T1 e iperintensa in T2, con una vascolarizzazione intensa. La scintigrafia ossea può rilevare aree di attività tumorale nelle ossa orbitarie o in altre sedi. La biopsia del tumore primitivo è essenziale per confermare la diagnosi di neuroblastoma. L'analisi istologica rivela la presenza di cellule neuroblastiche immature, che sono tipiche del neuroblastoma. I metaboliti delle catecolamine come l’acido omovanillico (HVA) e l’acido vanilmandelico (VMA) sono importanti dal punto di vista diagnostico e prognostico nel neuroblastoma metastatico. Questi metaboliti vengono rilasciati nel sangue e nelle urine quando il tumore è attivo, rendendoli marcatori utili per la diagnosi e la possibile recidiva del tumore. I livelli di HVA e VMA possono essere utilizzati per monitorare l'efficacia della chemioterapia e della chirurgia. Un calo dei livelli dopo il trattamento indica una buona risposta, mentre livelli persistenti o elevati suggeriscono la presenza di tumore residuo o metastatico. Studi hanno dimostrato che i livelli di HVA e VMA sono correlati alla gravità del tumore e alla prognosi del paziente. In generale, livelli elevati sono associati a un rischio maggiore di metastasi e recidiva. Altri elementi importanti per valutare la prognosi e il trattamento del neuroblastoma metastatico sono le alterazioni genetiche. Diversi geni e alterazioni genetiche sono stati identificati come marker prognostici chiave nel neuroblastoma. L'amplificazione del gene MYCN è uno degli oncogeni principali coinvolti, ed è associata a una prognosi sfavorevole con alta aggressività, rischio di metastasi e recidiva.
Le mutazioni del gene ALK sono particolarmente comuni nei bambini piccoli e rappresentano una delle principali cause di predisposizione genetica, soprattutto in caso di storia familiare di tumori. Le delezioni cromosomiche di 1p36 e 11q sono frequentemente riscontrate nei neuroblastomi ad alto rischio e sono indicatori di prognosi negativa, diagnosticate con FISH o CGH. Il neuroblastoma è un tumore ad alta malignità, la gestione richiede un trattamento multimodale, che può includere: chirurgia, chemioterapia, radioterapia, trattamenti mirati e immunoterapia. La resezione chirurgica delle metastasi orbitarie può essere indicata se la massa è localizzata, non invasiva e facilmente accessibile. Tuttavia, la resezione completa è difficile, poiché spesso le metastasi sono diffuse o infiltrano strutture vitali come il nervo ottico. La chemioterapia è il trattamento principale per il neuroblastoma metastatico. Il protocollo di trattamento può includere farmaci come cisplatino, carboplatino, etoposide, cyclophosphamide e doxorubicina. La chemioterapia è fondamentale per ridurre la dimensione del tumore e controllare la diffusione metastatica.
La radioterapia viene utilizzata per trattare le metastasi locali, specialmente nelle aree in cui la chemioterapia da sola non è efficace o quando la resezione chirurgica non è possibile. L’immunoterapia con trattamenti mirati anti-GD2 (dinutuximab) è utilizzata specialmente in casi di neuroblastoma ad alto rischio. Uno studio pubblicato su Pediatric Blood & Cancer ha analizzato 222 pazienti con neuroblastoma metastatico, evidenziando che, nei pazienti di età pari o superiore a 18 mesi, la presenza di metastasi orbitarie è associata a una diminuzione significativa della sopravvivenza a 5 anni e della sopravvivenza globale.Al contrario, nei pazienti di età inferiore a 18 mesi, non è stata riscontrata una correlazione significativa tra metastasi ossee, sia orbitarie che non, e la sopravvivenza. Questi risultati suggeriscono che, nei pazienti più grandi, la localizzazione orbitaria delle metastasi rappresenta un fattore prognostico negativo (4). In sintesi, la presenza di metastasi orbitarie nel neuroblastoma pediatrico, particolarmente nei pazienti di età superiore ai 18 mesi, è associata a una prognosi meno favorevole. È fondamentale un approccio diagnostico tempestivo e accurato, che includa l'imaging avanzato e la valutazione clinica dettagliata, per ottimizzare le strategie terapeutiche e migliorare gli esiti per questi pazienti.
Conclusioni
Il neuroblastoma metastatico deve essere sempre considerato in presenza di proptosi a rapida insorgenza, tumefazione palpebrale e quando si sospetta una lesione orbitaria. L’ecografia A-B scan standardizzata è un esame poco invasivo e facilmente eseguibile, fondamentale nella diagnosi di patologie orbitarie, ma che richiede una ampia conoscenza della tecnica e una consolidata esperienza con i pazienti di età pediatrica. L’approccio multidisciplinare tra oftalmologi, oncologi e radiologi è essenziale per garantire una corretta gestione terapeutica e migliorare la prognosi dei pazienti.
Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.
