Il glaucoma rappresenta una delle principali sfide dell’oculistica moderna, con conseguenze significative sulla funzione visiva e sulla qualità di vita dei pazienti (1). E’ infatti una delle principali cause di cecità irreversibile in tutto il mondo (1–3) ed è classificato come la seconda causa principale di cecità secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (4). Si tratta di una neuropatia ottica progressiva, caratterizzata da lesioni a carico delle cellule gangliari retiniche e dei loro assoni (3), con distruzione graduale e irreversibile del nervo ottico (1).
Nel glaucoma ad angolo aperto cronico, l’assenza di sintomi nelle fasi iniziali giustifica la definizione di “ladro silenzioso della vista” (1,4). La perdita del campo visivo periferico precede la compromissione della visione centrale, configurando il classico “tunnel visivo” (1).
La perdita visiva dovuta al glaucoma impatta profondamente sulla vita quotidiana, sull’autonomia e sullo stato emotivo del paziente, risultando associata a un incremento del rischio di cadute, depressione e maggiore necessità di assistenza sanitaria (1).
L’obiettivo terapeutico: riduzione e stabilizzazione della pressione intraoculare
La riduzione della pressione intraoculare (PIO) rappresenta l’unico intervento terapeutico in grado di modificare la storia naturale della malattia (2). Essa costituisce infatti il principale fattore di rischio modificabile per lo sviluppo e la progressione del glaucoma (2), e il suo abbassamento è il mezzo più efficace per prevenire il danno delle fibre nervose ottiche (1).
La terapia medica topica rimane la strategia di prima linea per la riduzione della PIO (2,3). Secondo le linee guida della European Glaucoma Society (5), l’obiettivo terapeutico è ottenere una riduzione della PIO di almeno il 20% rispetto al valore iniziale o comunque portarla al di sotto di 18 mmHg nei casi avanzati. Oltre alla riduzione, anche la stabilità diurna della PIO è un parametro clinico fondamentale, poiché le fluttuazioni rappresentano un fattore di rischio indipendente per la progressione del danno glaucomatoso (2).
Le combinazioni fisse nella terapia del glaucoma
Poiché fino al 40% dei pazienti glaucomatosi richiede più di un farmaco per raggiungere la riduzione target della PIO (2,3,5), le combinazioni fisse hanno assunto un ruolo centrale nella gestione terapeutica della malattia. Esse offrono l’efficacia di più agenti ipotonizzanti in un unico flacone, con vantaggi significativi in termini di semplicità, aderenza e ridotta esposizione ai conservanti (2,3).
L’uso di più flaconi, al contrario, costituisce una barriera ben documentata alla compliance terapeutica (1,4). La semplificazione dello schema terapeutico, riducendo il numero di instillazioni giornaliere da quattro o cinque a due, si traduce in un miglior controllo pressorio e in una minore probabilità di fallimento della terapia. Inoltre, le combinazioni fisse eliminano l’effetto wash-out, che può ridurre l’assorbimento dei principi attivi se instillati in rapida successione (2,3), e diminuiscono l’esposizione ai conservanti, come il benzalconio cloruro, responsabile di infiammazione congiuntivale e riduzione del successo della chirurgia filtrante (2,3).
Le combinazioni fisse più utilizzate associano il β-bloccante timololo con una seconda classe di farmaci ad azione ipotonizzante, come analoghi delle prostaglandine, inibitori dell’anidrasi carbonica o agonisti adrenergici (2,3). Esempi comuni includono dorzolamide/timololo (Dorz/Tim), brinzolamide/timololo (Brinz/Tim), timololo/latanoprost, timololo/travoprost, timololo/bimatoprost e timololo/brimonidina.
Brinzolamide/Timololo: un’associazione sinergica
Tra le combinazioni fisse a disposizione, l’associazione brinzolamide 1%/timololo 0,5% si distingue per l’equilibrio tra efficacia ipotonizzante e tollerabilità oculare. Brinzolamide è un inibitore dell’anidrasi carbonica topico che riduce la secrezione dell’umor acqueo a livello del corpo ciliare, mentre timololo è un β-bloccante che ne riduce ulteriormente la produzione (2). Brinzolamide e timololo rappresentano due cardini del trattamento ipotonizzante nel glaucoma, con un’efficacia sovrapponibile nella riduzione della pressione intraoculare ma un miglior profilo di tollerabilità locale e sistemica per la brinzolamide (Galluccio, 2025)
L’associazione dei due principi attivi consente una riduzione della PIO superiore a quella ottenuta con i singoli componenti, con un profilo di tollerabilità favorevole. Khouri e colleghi hanno inoltre evidenziato come le combinazioni fisse riducano l’esposizione cumulativa ai conservanti, migliorino la compliance e contribuiscano a evitare l’effetto wash-out (3).
Efficacia e sicurezza: confronto con Dorzolamide/Timololo
Uno studio multicentrico, randomizzato e in doppio cieco, condotto su 437 pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare, ha dimostrato che l’associazione Brinz/Tim possiede un’efficacia ipotonizzante non inferiore rispetto a Dorz/Tim, con riduzioni medie della PIO comprese tra 7,2 e 9,2 mmHg per Brinz/Tim e tra 7,4 e 8,9 mmHg per Dorz/Tim (2). La non inferiorità è stata confermata in tutti i punti di osservazione, con differenze numeriche favorevoli a Brinz/Tim in nove su dodici visite di follow-up.
Brinz/Tim ha mostrato un profilo di comfort oculare significativamente migliore rispetto a Dorz/Tim. In quello stesso studio, l’incidenza di irritazione oculare è risultata più bassa con Brinz/Tim (2,7%) rispetto a Dorz/Tim (10,6%; p = 0.0009) (2). Dorzolamide/timololo, inoltre, presenta un profilo di sicurezza più “impegnativo”, con disgeusia e bruciore oculare riportati fino nel 30% dei pazienti (6).
Questa differenza in termini di comfort si traduce in una migliore esperienza terapeutica e in una maggiore probabilità di persistenza al trattamento (1,4).
Evidenze di real world
I dati di real world confermano le osservazioni degli studi controllati. Uno studio osservazionale condotto in Germania su oltre 14.000 pazienti (6) ha mostrato che il passaggio a Brinz/Tim determina una riduzione media della PIO di 3,9 mmHg già dopo 4–6 settimane (p < 0,0001), accompagnata da una migliore tollerabilità percepita rispetto alla terapia precedente (87,2% di giudizi favorevoli contro 53,7%).
Tra i pazienti che provenivano da Dorz/Tim, l’88,9% ha giudicato Brinz/Tim più tollerabile, con una preferenza netta a favore della nuova associazione in un rapporto di oltre nove a uno. Questi dati dimostrano che Brinz/Tim non solo mantiene l’efficacia ipotonizzante, ma offre anche un miglior comfort oculare e una maggiore soddisfazione del paziente, elementi cruciali per l’aderenza e la persistenza terapeutica (4,7).
Implicazioni pratiche nella gestione del paziente glaucomatoso
La posologia semplice, che prevede due instillazioni al giorno con un unico flacone, rappresenta un ulteriore vantaggio pratico, in particolare nei pazienti anziani, nei quali le difficoltà motorie o visive possono compromettere l’esecuzione corretta della terapia (7). Diversi studi hanno inoltre sottolineato come regimi terapeutici semplificati migliorino la compliance in modo significativo e riducano il rischio di progressione della malattia (1,4).
Alla luce delle evidenze cliniche e delle raccomandazioni EGS, l’associazione fissa brinzolamide/timololo rappresenta un’evoluzione rispetto a dorzolamide/timololo, garantendo un’efficacia ipotonizzante sovrapponibile ma un profilo di tollerabilità decisamente superiore e una migliore accettazione da parte dei pazienti. Tali caratteristiche rendono Brinz/Tim un’opzione terapeutica di prima scelta per i pazienti che necessitano di una combinazione fissa contenente un inibitore dell’anidrasi carbonica e un β-bloccante, soprattutto nei casi di intolleranza alla dorzolamide o di scarsa aderenza alla terapia precedente.
Bibliografia
- Curtis C, Lo E, Ooi L, Bennett L, Long J. Factors affecting compliance with eye drop therapy for glaucoma in a multicultural outpatient setting. Contemp Nurse. 2009;31(2):121-128. doi:10.5172/conu.673.31.2.121
- Manni G, Denis P, Chew P, et al. Safety and efficacy of brinzolamide 1%/timolol 0.5% fixed combination versus dorzolamide 2%/timolol 0.5% in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18(4):293-300. Available from: glaucomajournal.com
- Khouri AS, Realini T, Fechtner RD. Use of fixed-dose combination drugs for the treatment of glaucoma. Expert Rev Ophthalmol. 2007;2(5):645-653. doi:10.1586/17469899.2.5.645
- Robin AL, Grover DS. Compliance and adherence in glaucoma management. Indian J Ophthalmol. 2011;59(Suppl 1):S93-S96. doi:10.4103/0301-4738.73693
- Società Italiana per lo Studio del Glaucoma (S.I.S.G.). Terminologia e Linee Guida per il Glaucoma. 5ª ed. Roma, Italy: Publicomm; 2020. Available from: publicomm.it
- Lanzl I, Raber T. Efficacy and tolerability of the fixed combination of brinzolamide 1% and timolol 0.5% in daily practice. Clin Ophthalmol. 2011;5:291-298. doi:10.2147/OPTH.S16355
- Dietlein TS, Jordan JF, Lüke C, Schild A, Dinslage S, Krieglstein GK. Self-application of single-use eyedrop containers in an elderly population: comparisons with standard eyedrop bottle and with younger patients. Acta Ophthalmol. 2008;86(8):856-859. doi:10.1111/j.1755-3768.2007.01155.x
