L’edema maculare post-operatorio (EMPO), nella sua forma più comune di edema maculare cistoide (EMC), resta una delle complicanze più rilevanti della chirurgia della cataratta e, più raramente, di altre procedure intraoculari e refrattive. Nonostante l’evoluzione delle tecniche chirurgiche, l’EMC continua a rappresentare una causa significativa di riduzione visiva post-operatoria, con un impatto clinico ed economico non trascurabile (1–4).
L’incidenza dell’EMC clinicamente apparente varia tra l’1% e il 12%, mentre nelle forme subcliniche, rilevabili solo mediante OCT o fluorangiografia, può arrivare fino al 38% dopo chirurgia non complicata (3,4). La condizione è più frequente dopo cataratta, ma può verificarsi anche dopo chirurgia vitreoretinica o refrattiva (3,4).
Impatto clinico ed economico dell’EMC
L’accumulo di fluido intraretinico altera la struttura della retina e compromette la qualità della visione, causando annebbiamento e metamorfopsie. In alcuni casi, la perdita visiva può essere persistente (1,3,4). Inoltre, l’EMC determina un prolungamento dei tempi di recupero e un aumento dei costi: analisi dedicate indicano un incremento di oltre il 40% delle risorse sanitarie impiegate nei pazienti che sviluppano EMC rispetto ai controlli (3,4).
In tale contesto, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) topici rappresentano un pilastro della gestione preventiva e terapeutica, e il ketorolac si distingue per efficacia, profilo farmacologico e tollerabilità (3,4).
Meccanismi patogenetici dell’EMC
Il trauma chirurgico innesca una cascata infiammatoria con rilascio di prostaglandine (PGs), citochine e altri mediatori che determinano un aumento della permeabilità vascolare e la rottura della barriera emato-acquosa (BAB) e, secondariamente, della barriera emato-retinica (BRB) (1–7).
Le prostaglandine favoriscono miosi, vasodilatazione e dolore, contribuendo alla triade clinica tipica del post-operatorio (4,7).
Razionale terapeutico dell’impiego dei FANS
I FANS inibiscono la COX, riducendo la sintesi di PGs e modulando infiammazione e dolore. Agiscono a valle rispetto ai corticosteroidi e ne rappresentano un complemento razionale, specie nei pazienti a rischio di effetti collaterali da steroidi (4,5,7).
Nella pratica oftalmica, i FANS sono largamente impiegati in ambito chirurgico per la prevenzione delle complicanze infiammatorie e per il controllo del discomfort post-operatorio. In particolare, il loro utilizzo consente di ridurre l’incidenza di edema maculare cistoide, edema corneale e ipertono oculare post-intervento, complicanze che possono compromettere il recupero visivo e la stabilità refrattiva.
Oltre al ruolo profilattico, i FANS migliorano la gestione dei sintomi post-chirurgici, contribuendo a ridurre iperemia congiuntivale, bruciore, dolore, sensazione di corpo estraneo e fotofobia, con un conseguente miglioramento del comfort e della qualità della visione nel periodo post-operatorio.
Focus sul ketorolac: farmacologia, efficacia e vantaggi
Ketorolac collirio 0,5% agisce localmente riducendo i livelli di prostaglandina E2 (PGE2) nell’umore acqueo, con conseguente controllo dell’infiammazione, della fotofobia e del dolore post-operatorio. L’assorbimento sistemico è minimo: in studi su volontari sani, solo una minima quota del principio attivo risultava rilevabile nel plasma (fino a 0,023 μg/ml), confermando la sicurezza del trattamento topico e il basso rischio di effetti sistemici (8).
Dal punto di vista farmacocinetico, le concentrazioni di ketorolac a livello del segmento anteriore dell’occhio sono elevate, consentendo un’efficace attività antiinfiammatoria e analgesica con ridotto rischio di accumulo sistemico. L’escrezione avviene prevalentemente per via renale sotto forma di metaboliti inattivi (8).
Le evidenze disponibili, insieme al basso assorbimento sistemico e all’elevata efficacia nel controllo della risposta infiammatoria e della miosi intraoperatoria, confermano il ruolo del ketorolac come FANS di riferimento nella gestione perioperatoria della chirurgia della cataratta. Il suo profilo farmacologico equilibrato ne consente un uso prolungato e sicuro, con un eccellente compromesso tra efficacia antinfiammatoria, tollerabilità e protezione del comfort visivo del paziente (8).
Evidenze cliniche e protocolli terapeutici
L’utilizzo dei FANS nel periodo perioperatorio della chirurgia della cataratta è supportato da un crescente corpo di evidenze cliniche che ne dimostrano l’efficacia nel controllo dell’infiammazione, della miosi e del dolore. L’avvio del trattamento in fase preoperatoria — uno o tre giorni prima dell’intervento — permette un miglior controllo della risposta flogistica rispetto all’inizio tardivo nel solo postoperatorio, ottimizzando comfort e qualità del recupero visivo (4).
Tra i diversi FANS, il ketorolac si distingue per la capacità di raggiungere concentrazioni significativamente più elevate nella camera anteriore e di ridurre in modo più efficace i livelli di prostaglandina E2 (PGE2) nell’umore acqueo rispetto ad altri farmaci della stessa classe, come il bromfenac (1,4,9). Questa caratteristica si traduce in un miglior controllo dell’infiammazione e del dolore, a parità di regime di dosaggio, sostenendo un profilo di efficacia clinica particolarmente favorevole.
La capacità del ketorolac di penetrare anche nel segmento posteriore è stata confermata da studi pubblicati su JAMA Ophthalmology e Retina, che hanno documentato una significativa riduzione dei livelli di PGE2 nel vitreo dei pazienti trattati rispetto ai controlli non trattati o trattati con altri FANS (6,7). Tale evidenza suggerisce un’azione antiinfiammatoria estesa fino alla retina, cruciale nella prevenzione dell’edema maculare postoperatorio.
Sul piano clinico, diversi studi hanno valutato l’efficacia del ketorolac nel contenere l’ispessimento maculare dopo facoemulsificazione. Uno studio pubblicato sul Journal of Ophthalmology ha dimostrato che l’associazione di ketorolac con corticosteroidi topici previene l’aumento dello spessore foveale rispetto alla monoterapia steroidea (2). Analogamente, un lavoro pubblicato sull’American Journal of Ophthalmology ha evidenziato che la combinazione ketorolac–steroide riduce in modo significativo l’incidenza di edema maculare cistoide (EMC) e dell’ispessimento retinico: nessun caso di EMC certo o probabile è stato osservato nel gruppo trattato con ketorolac rispetto al 2,4% nel gruppo trattato con solo steroide (3).
Nei pazienti a basso rischio, la terapia viene mantenuta generalmente per 2–4 settimane, mentre nei soggetti ad alto rischio — come diabetici o pazienti con complicanze intraoperatorie — il trattamento può essere prolungato fino a tre mesi (4). L’associazione con corticosteroidi si è dimostrata sinergica, in quanto i due farmaci agiscono su livelli differenti della cascata infiammatoria: i corticosteroidi a monte, inibendo la fosfolipasi A2, e i FANS a valle, inibendo la COX. Questa combinazione riduce più efficacemente l’incidenza di EMC rispetto alla monoterapia steroidea (2–4).
Applicazioni cliniche speciali: FLACS e IOL premium
Nella chirurgia della cataratta con femtolaser (FLACS), l’aumento di prostaglandine indotto dal laser favorisce miosi e infiammazione intraoperatoria. L’uso pre-operatorio di ketorolac 0,45% riduce significativamente la miosi e i livelli di PGE2, sostenendo il suo inserimento nel protocollo standard di gestione della FLACS (4,10).
Nei pazienti candidati a IOL “Advanced Technology” (toriche, multifocali), la stabilità del risultato refrattivo dipende anche dal controllo dell’infiammazione. Un adeguato contenimento della risposta infiammatoria e la prevenzione dell’EMC sono fondamentali per preservare la qualità visiva e la sensibilità al contrasto. L’impiego di ketorolac, potente e ben tollerato, è pienamente giustificato in questi contesti (2,4,5).
Prospettive future
L’EMPO rimane una complicanza ad alto impatto che richiede un approccio personalizzato e proattivo. Il razionale fisiopatologico e le evidenze cliniche supportano l’impiego del ketorolac collirio nel peri-operatorio della cataratta e nei pazienti a rischio elevato. L’uso di FANS come ketorolac consente un controllo efficace dell’infiammazione, un miglior comfort per il paziente e una riduzione del rischio di EMC, con particolare rilevanza nei casi a elevata aspettativa visiva come la FLACS e le IOL Premium (1–3,5–7,10).
Bibliografia
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