La cheratectomia fototerapeutica (PTK) è una tecnica chirurgica che ha lo scopo di rimuovere le irregolarità corneali avvalendosi del laser a eccimeri. Recentemente, l’introduzione di trattamenti refrattivi customizzati ha risvegliato nuovo entusiasmo per la PTK nello scenario internazionale. Nello specifico, la sequential customized therapeutic keratectomy (SCTK) consente l’esecuzione di un trattamento ablativo personalizzato che permette di correggere difetti refrattivi di basso ordine (low order aberration or LOA) e alto ordine (high order aberration or HOA) e che si avvale di dati aberrometrici acquisiti step-by-step, durante il corso del trattamento stesso, al fine di migliorare l’outcome finale. Uno dei tanti ruoli emergenti della SCTK permette di raggiungere la migliore acuità visiva in occhi con irregolarità corneali che necessitano di intervento di cataratta. In questi casi, infatti, la SCTK può essere eseguita prima della facoemulsificazione con impianto di IOL con il solo scopo di ottimizzare la forma e la regolarità della cornea, riducendo le aberrazioni di alto ordine e garantendo al paziente il migliore risultato visivo anche in casi limite, quali esiti di ulcere, traumi o trattamenti refrattivi decentrati. Il principale vantaggio di questa tecnica risiede nel concetto che, nei pazienti in cui è previsto un impianto di IOL (intraocular lens), l’ablazione customizzata non ha il limite di dover trattare l’ipermetropia o la miopia del paziente, ma solo di regolarizzare la superficie corneale restituendole una forma prolata. Inoltre, senza questo limite, il risultato può essere raggiunto con profondità di ablazione minime e quindi conservando quanto più possibile tessuto. Successivamente, i difetti sferici possono essere corretti con l’impianto della IOL durante l’intervento di cataratta.
L’obiettivo principale della SCTK è quindi quello di eliminare, o comunque ridurre, le aberrazioni corneali di alto ordine, senza preoccuparsi del difetto refrattivo che può residuare. La priorità è migliorare la qualità della visione del paziente, non eliminare l’ametropia residua che può essere corretta con l’intervento di cataratta. Al contrario, l’esecuzione di un intervento di cataratta prima di un eventuale SCTK renderebbe il trattamento insoddisfacente in quanto sarebbe limitato dalla necessità di tener conto di ipermetropia o miopia che richiederebbero importanti ablazioni di tessuto.
Negli ultimi anni, è diventato sempre più frequente dover operare di cataratta pazienti con anormalità della superficie corneale, dovute a leucomi o distrofie, o che sono stati precedentemente sottoposti a chirurgia corneale, come laser ad eccimeri o cheratotomie radiali. Queste categorie di pazienti posso trarre ampi benefici dall’esecuzione di una SCTK prima dell’intervento di cataratta in quanto le cornee aberrate possono spesso determinare errori, anche importanti, nel calcolo della IOL da impiantare. Inoltre, anche eseguendo un corretto calcolo biometrico, la qualità visiva rimarrebbe scadente a causa delle aberrazioni e delle irregolarità corneali.

Le aberrazioni ottiche

Le aberrazioni di un sistema ottico sono deviazioni da un modello matematico perfetto per cui i raggi provenienti dall’infinito non si focalizzano in un solo punto. Nell’occhio umano, esse possono determinare un importante limite della visione. L’introduzione di nuove tecnologie, che permettono di quantificare la qualità e quantità delle aberrazioni ottiche di un occhio, hanno aperto nuove possibilità per lo studio della qualità visiva. Le aberrazioni ottiche si dividono in basso ordine (LOA) e alto ordine (HOA). Le aberrazioni di basso ordine includono l’astigmatismo regolare, il defocus positivo (miopia) e quello negativo (ipermetropia) e nonostante questi difetti abbiano un importante impatto sulla visione, essi possono essere corretti con lenti sferiche o toriche. Diversamente, le aberrazioni di alto ordine, spesso non considerate o sottostimate dagli oculisti, determinano una forte diminuzione dell’acuità visiva ma non possono essere corrette con alcun tipo di lente. Le aberrazioni collocate vicino al centro della piramide di Zernike, in particolare aberrazione sferica, coma e astigmatismo secondario, sono le più rilevanti dal punto di vista della qualità visiva. Le aberrazioni di alto ordine si dividono in ordine pari, come l’aberrazione sferica e l’astigmatismo secondario, e ordine dispari, come la coma e il trifoglio. Le prime determinano una riduzione della sensibilità al contrasto; le seconde una riduzione della risoluzione visiva. La qualità visiva è necessariamente dipendente sia da una buona risoluzione sia da un buon contrasto. In particolare, la sensibilità al contrasto è definita come la capacità di discriminare differenze nella luminanza tra aree vicine e, sebbene non venga testata nel corso di una visita oculistica routinaria, è una caratteristica fondamentale per una buona qualità visiva.
Eliminare le HOA è un passaggio cruciale per ottenere un buon risultato visivo, ma attualmente non esistono IOL capaci di correggere parzialmente o totalmente questi difetti. Conseguentemente, l’impianto di una IOL in un occhio con aberrazioni corneali di alto ordine determinerà sicuramente una scarsa qualità visiva post-operatoria e la frustrazione non solo del paziente, ma anche dell’oculista. Per questo, è sempre raccomandata l’esecuzione di una aberrometria nella fase preoperatoria l’intervento di cataratta, che permetterebbe di selezionare i pazienti più idonei e che più beneficerebbero da una SCTK pre intervento di cataratta con impianto IOL.
Il razionale di eseguire la SCTK prima
della chirurgia della cataratta

Lo scopo di eseguire la SCTK prima della chirurgia della cataratta è quello di regolarizzare la superficie corneale, eliminando le HOAs che hanno un impatto significativo sulla sensibilità al contrasto e sull’acuità visiva del paziente. Le LOAs e le opacità corneali non devono invece essere l’obiettivo principale del trattamento.
Un fondamento della SCTK è il concetto che la regolarità corneale è più importante della sua trasparenza. Il concetto può essere spiegato meglio con un esempio di vita quotidiana: il vetro di una finestra è un supporto trasparente e anche le gocce di pioggia su di esso sono trasparenti. Tuttavia, un vetro ricoperto di gocce di pioggia, anche se trasparente, non consente una buona qualità visiva, a causa della sua irregolarità. Al contrario, un paio di occhiali da sole non è un supporto perfettamente trasparente, ma consente una buona qualità visiva per via della sua regolarità. Inoltre, pazienti che presentano una cheratopatia puntata spesso riferiscono un calo del visus, confermato poi alla valutazione dell’acuità visiva, nonostante non presentino opacità corneali all’esame con lampada a fessura. La spiegazione risiede nel fatto che la cheratite puntata determina la presenza di difetti o alterazioni dello spessore epiteliale che influiscono sulla regolarità della superficie corneale.
Perché non correggiamo rigorosamente le LOA (defocus e astigmatismo) con la SCTK? Perché la loro correzione può essere eseguita in modo ottimale, in un secondo momento con la chirurgia della cataratta con impianto di IOL, mantenendo così una cornea con una superficie più regolare possibile e con il vantaggio di poter risparmiare una grossa fetta di tessuto corneale che avremmo, invece, dovuto utilizzare per correggere il defocus e l’astigmatismo. In questi pazienti, alla fine della procedura SCTK, è possibile aspettarsi difetti refrattivi residui anche molto aumentati rispetto al preoperatorio, sia per quanto riguarda la componente astigmatica che quella sferica, che verranno poi corretti con l’impianto della IOL. Per questo motivo la SCTK deve essere sempre eseguita prima dell’intervento di cataratta con impianto IOL e mai dopo. Infatti, nel caso di esecuzione della SCTK dopo intervento di cataratta, per correggere completamente i difetti refrattivi residui che, come detto, possono essere anche elevati, si renderà necessario come unica alternativa una IOL-exchange o Add-on IOL.
Il concetto del risparmio di tessuto corneale deve essere ancor più enfatizzato quando i pazienti da trattare sono esiti di chirurgia refrattiva o esiti di ulcere corneali di varia natura. Sono tutti pazienti che hanno aree di riduzione dello spessore corneale e dove è quindi fondamentale sfruttare il poco spessore residuo per eliminare quei difetti che non possono essere eliminati con la chirurgia della cataratta con impianto di IOL (HOAs) e allo stesso tempo cercare di indurre il minor indebolimento biomeccanico corneale evitando il rischio di ectasia.
La SCTK è terapeutica, non refrattiva. La priorità dovrebbe essere data alla qualità della visione, con l'eliminazione delle HOAs. La correzione delle LOAs e delle opacità corneali può essere preso in considerazione solo quando è disponibile uno spessore stromale sufficiente.
Non di minor importanza, le aberrazioni corneali di ordine elevato inficiano in modo rilevante il calcolo della IOL, il quale risulterà spesso inaffidabile. Infatti qualsiasi formula biometrica necessita dell’inserimento dei valori diottrici medi corneali sul meridiano più curvo e sul suo meridiano perpendicolare (K1 e K2). Questi valori hanno la capacità di condizionare il calcolo del potere della lente da impiantare ancora di più della determinazione di una corretta lunghezza assiale. Di conseguenza, se rilevati in maniera errata o troppo approssimata, la refrazione dopo intervento di cataratta del paziente sarà imprevedibile. Negli occhi che presentano aberrazioni di ordine elevato, determinare un corretto potere dei valori K1 e K2 è pressoché impossibile vista l’irregolarità della superficie e della forma corneale. L’esecuzione della SCTK, con il solo obiettivo di regolarizzare la cornea, renderebbe quindi possibile una misurazione strumentale dei K più accurata e di conseguenza una maggiore sicurezza al chirurgo nella scelta della corretta IOL da impiantare al paziente.

Indicazioni

Patologie oculari:

• Distrofie e degenerazioni stromali superficiali
• Erosioni ricorrenti
• Leucomi corneali in seguito a trauma, intervento chirurgico o infezione
• Neovascolarizzazione corneale.

In seguito a chirurgia refrattiva:

• PRK (irregolarità corneali e/o opacità dopo ablazione fotorefrattiva; isole centrali; piccole zone ottiche; trattamenti decentrati)
• LASIK (trattamenti decentrati; irregolarità corneali e/o opacità dopo ablazione fotorefrattiva; opacità dell'interfaccia; piccole zone ottiche).

Procedura

La SCTK è una tecnica chirurgica multi-step con valutazione intraoperatoria della morfologia corneale del paziente.
Prima di iniziare la procedura vengono effettuati esami strumentali completi: topografia corneale, tomografia corneale, OCT del segmento anteriore, endotelio, mappa epiteliale, aberrometria e cheratoscopia su cui pianificare l'ablazione customizzata.
Eseguiamo SCTK con un laser a eccimeri. Al termine dell'ablazione eseguiamo sempre un ciclo di smoothing con fluido maschera, finalizzato a levigare le micro-irregolarità residue e ottenere un letto stromale regolare. Alla fine di questo passaggio vengono eseguiti topografia, tomografia e CDVA e valutata la possibilità di ulteriori step ablativi intraoperatori per ottenere il miglior risultato possibile. La fase di smoothing ci permette di ottenere delle acquisizioni intraoperatorie di buona qualità su cui basare le successive ablazioni nonostante l’assenza dell’epitelio. Dunque, se il risultato raggiunto dopo il primo step non soddisfa, si ripete la procedura fino al raggiungimento del risultato migliore.
L’obiettivo è anche quello di evitare piani ablativi che prevedono la rimozione di troppo tessuto in un’unica soluzione in modo da avere poi la possibilità di correggere o di raffinare il risultato ottenuto con ulteriori step ablativi nei quali con pochi microns è possibile ottenere risultati stupefacenti.
Al termine dell’ultimo step ablativo e di smoothing, viene applicata la mitomicina C per 40-60 secondi per ridurre i fenomeni di haze e, dopo un lavaggio corneale intenso con BSS, viene posizionata una lente a contatto terapeutica e instillati colliri antibiotici e cicloplegici.
Dopo l’intervento, i pazienti seguono una terapia postoperatoria con lubrificanti e colliri antibiotici e monitorati quotidianamente fino alla completa riepitelizzazione corneale e conseguente rimozione della LAC.
Nel follow-up i pazienti sono sottoposti a esame oftalmologico completo, con topografia corneale, a 30, 90 e 180 giorni.
Il tempo dell'intero trattamento SCTK varia da 10 a 20 minuti di media, fino a un massimo di 1 ora per i pazienti difficili o non collaborativi. Una procedura eccessivamente lunga porterà a edemizzazione corneale, con conseguenti inaffidabili letture pachimetriche e aberrometriche ed esiti imprevedibili. In casi molto complicati, può quindi essere opportuno abortire la procedura e valutarne una seconda nei mesi successivi.

CASI CLINICI

La dimostrazione pratica dell’estrema utilità della sequenza di trattamenti da noi proposta è esemplificata dai risultati ottenuti nel contesto di differenti casi clinici presentatisi alla nostra attenzione.

Caso 1: SCTK pre-chirurgia della cataratta
in paziente con pterigio

Paziente di sesso maschile dell’età di 68 anni, sottoposto a rimozione chirurgica di pterigio nell’occhio sinistro e successiva asportazione di 3 recidive, giunge presso il nostro centro manifestando un visus corretto pari a 3/10 (+7.75 sf -5 cyl/10) nell’occhio di sinistra, causato da un’estrema irregolarità della superficie corneale accompagnata da un leucoma corneale centrale come esiti della pregressa chirurgia. Il paziente viene sottoposto ad un primo trattamento di SCTK nel maggio 2003, passando ad un visus pari a 6/10 (+3.50 sf -4cyl/5). Un secondo trattamento con SCTK e mitomicina C a scopo adiuvante, effettuato nel febbraio 2015, porta il paziente ad un visus di 8/10 (+4.50 sf -0.75cyl/180). In seguito, si sottopone a facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare, intervento che ha portato il paziente ad oggi ad un’acuità visiva naturale di 10/10. Le variazioni della cheratoscopia e della mappa topografica tangenziale dell’occhio sinistro in seguito alle varie fasi del processo terapeutico sono rappresentate rispettivamente in figura 1A-1F. È interessante notare come durante il corso del trattamento si sia mantenuto come obiettivo principale quello della regolarizzazione della superficie corneale e come seconda priorità si sia mantenuta quella dell’annullamento dell’astigmatismo corneale. Il difetto sferico è stato invece tralasciato in quanto la sua risoluzione è stata demandata alla chirurgia della cataratta, consentendo un notevole risparmio di tessuto ed un migliore risultato in termini di annullamento delle restanti aberrazioni ottiche.

Caso 2: SCTK pre-chirurgia della cataratta in paziente con precedente PRK miopica e haze corneale

Paziente di sesso maschile ed età di 66 anni sottoposto a PRK nel 1992 per correzione di una miopia pari a 4 diottrie nell'occhio destro. Oltre ad una scarsa qualità visiva percepita e ad una acuità visiva finale subottimale (5/10 con -7.50 sf -1.25cyl/100), la cornea dell’occhio trattato risulta interessata da un haze corneale anulare persistente. In seguito a trattamento con SCTK e mitomicina C a scopo adiuvante (febbraio 2015), il paziente viene portato ad un visus di 7/10 con correzione pari a -16 sf -2 cyl/80. Viene infine sottoposto a facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare, giungendo ad un’acuità visiva di 10/10 con correzione pari a -0.25 sf -0.75cyl/85. Anche in questo caso è bene notare come l’errore sferico sia stato addirittura aumentato in seguito all’intervento di SCTK, sacrificando la correzione del vizio refrattivo allo scopo di una maggiore regolarità corneale. Questa strategia ha portato il paziente alla fine del suo percorso terapeutico ad ottenere una qualità visiva ottimale. Le mappe topografiche pachimetriche e tangenziali pre e post SCTK e la variazione del frante d’onda aberrometrico successivamente al trattamento sono illustrate nelle figure 2A-2G.
Conclusioni

La SCTK prima dell'intervento di cataratta con impianto di IOL ha il potenziale di cambiare drasticamente il risultato finale in termini di qualità visiva e soddisfazione dei pazienti e dovrebbe quindi diventare parte della pratica quotidiana nei pazienti idonei. Il trattamento SCTK ha infatti l’obiettivo di regolarizzare la cornea e di conseguenza raggiungere una qualità visiva ottimale, grazie alla riduzione o eliminazione di ostacoli come opacità della zona ottica superficiale, irregolarità fini diffuse e anomalie di forma e profilo della cornea.
La tempistica della SCTK è fondamentale: l'ablazione laser deve essere eseguita prima dell'intervento di cataratta con impianto di IOL.
La ragione dell’importanza di questa sequenza temporale deve essere cercata in primo luogo nel fatto che questo consente un cambiamento drastico nella percezione del miglioramento visivo da parte del paziente dopo l’intervento di cataratta, lasciando quindi una sensazione di completa risoluzione del discomfort preoperatorio. In aggiunta, regolarizzare la cornea permette l’ottimizzazione dell’efficacia strumentale del calcolo del potere della IOL. Inoltre, essa permette al chirurgo di poter addirittura proporre l’impianto di una lente multifocale in alcuni pazienti selezionati, una scelta altrimenti non applicabile nel caso di presenza di HOAs, che potrebbero determinare una scarsa qualità visiva finale.
Un altro aspetto importante da tenere in considerazione è la natura non refrattiva del trattamento SCTK se eseguito prima dell’intervento di cataratta con impianto di IOL: dal momento in cui non c’è necessità di raggiungere una correzione sferica, l’ablazione è limitata per profondità e volume e finalizzata al solo scopo di regolarizzare la superficie corneale. La ridotta invasività dell’ablazione consente anche una stabilità dei risultati nel tempo. In considerazione di quanto detto, la stessa importanza deve essere data alla personalizzazione delle opzioni terapeutiche: un’accurata selezione dei pazienti eleggibili per questa procedura e la possibilità di eseguire un’ablazione customizzata sono di importanza cruciale per l’esecuzione e ottimizzazione di questo approccio terapeutico.
In questa prospettiva, noi incoraggiamo e apprezziamo la partecipazione della comunità oculistica all’applicazione di questa procedura e speriamo che questo contributo vi potrà essere utile nella pratica clinica di tutti i giorni.