L'omissione di dati clinici nella cartella clinica può configurare un difetto di diligenza professionale, è fonte di responsabilità sia per il sanitario che è tenuto alla sua compilazione che per la struttura sanitaria per comportamento colposo dovuto a negligenza e/o imperizia.
Se poi l’omissione viene perpetrata volontariamente da parte del sanitario, si viene a ravvisare una responsabilità per falso in quanto la cartella clinica viene considerata un atto pubblico che come tale deve contenere dati veri, completi e immediati, senza omissioni o alterazioni.
Pertanto, qualora l'omissione sia intenzionale ci si trova di fronte a un medico che non adempie volontariamente e coscientemente a suoi precisi e cogenti doveri.
In questo caso la cartella clinica o la refertazione con inserimenti dovuti ma omessi integrano il reato di falso in atto pubblico per il sanitario, al quale le omissioni sono imputabili, specialmente se l'omissione mira a nascondere una specifica verità, dato il riconosciuto valore di fede pubblica della cartella.
Si parla di valore di fede pubblica in quanto la cartella e la refertazione hanno un preciso valore probatorio che non può essere contestato, se non con una querela di falso, in ogni azione giudiziaria in cui viene prodotto.
Per tale ragione questi documenti devono contenere dati completi e veritieri, dalla diagnosi iniziale all'anamnesi, a esami, terapia e follow-up e quant’altro riguarda il paziente di riferimento; elementi che, se in tutto o in parte sono volontariamente omessi, fanno ritenere che la cartella clinica o il referto si possano qualificare come falsificati.
In primo luogo, il medico che dolosamente omette dati rilevanti dalla cartella clinica può essere chiamato a rispondere del reato di falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici ai sensi degli articoli 479 e 480 del codice penale, in quanto lo si ritiene incaricato di pubblico servizio.
La cartella clinica, infatti, come già ricordato ha valore di atto pubblico, in quanto documento redatto da un esercente una professione sanitaria nell’esercizio delle sue funzioni e destinato a far fede delle annotazioni in esso contenute. Pertanto, la "volontaria omissione" di dati rilevanti si configura come un’alterazione della verità, realizzata non attraverso l’inserimento di informazioni false ma tramite la soppressione o la mancata annotazione di circostanze rilevanti per la ricostruzione della vicenda clinica del paziente.
Sul punto, la giurisprudenza della Corte di cassazione ha più volte affermato che integra il reato di falsità ideologica la condotta dell’operatore sanitario che, consapevolmente e volontariamente, omette di riportare in cartella clinica dati, fatti o elementi rilevanti ai fini della diagnosi, della terapia e della valutazione dell’operato medico; ciò anche indipendentemente dalla produzione di un danno effettivo, essendo il bene giuridico tutelato quello della fede pubblica.
In aggiunta, qualora l’omissione sia stata posta in essere con lo scopo di occultare un errore o una condotta colposa, essa può rilevare anche sotto il profilo dell’occultamento di prova.
In tal caso, si potrebbe arrivare a contestare anche il reato di favoreggiamento personale (art. 378 c. p.), qualora la condotta sia volta a sottrarre sé stesso o altri dalle indagini dell’autorità.
In presenza di eventi lesivi della salute o della vita del paziente, inoltre, la manomissione della cartella clinica può concorrere con altri reati quali le lesioni personali colpose o l’omicidio colposo.
Non va infine sottovalutato l’aspetto disciplinare della condotta omissiva, che può costituire grave violazione dei doveri deontologici e professionali, integrando in aggiunta una autonoma responsabilità a livello ordinistico.
In sintesi, la condotta del medico che volontariamente omette dati in cartella clinica risulta imputabile penalmente, in via principale, per il reato di falsità ideologica in atto pubblico, con eventuale concorso di altri reati a seconda delle specifiche circostanze del caso concreto e delle conseguenze derivanti dall’omissione.
