Algoritmo diagnostico nel glaucoma uveitico

Il glaucoma è presente in circa il 20% dei casi di uveite. Anamnesi ed esame clinico comprendente la gonioscopia permettono molto spesso una corretta diagnosi differenziale. Le forme con angolo aperto sono più comuni di quelle con angolo chiuso. La terapia steroidea topica e sistemica può essa stessa causare o esacerbare un glaucoma in corso di uveite.

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Il glaucoma è presente in circa il 20% dei casi di uveite. Il meccanismo patogenetico è molto variabile a seconda dei casi, e si presenta spesso con una pressione intraoculare (IOP) molto elevata. 

Le uveiti sono patologie multiformi e spesso di difficile inquadramento. Può essere pertanto utile a scopo clinico seguire lo schema proposto dalla review di Muňoz-Negrete et al. nel 2015, in cui il glaucoma uveitico viene classificato in base alla gonioscopia (fig. 1). Questo ci permette inoltre di richiamare l’attenzione sull’esame dell’angolo camerulare, di fondamentale importanza in caso di glaucoma associato ad uveite, sia a scopo diagnostico che terapeutico. Le forme con angolo aperto sono percentualmente più frequenti rispetto a quelle con angolo chiuso.

Glaucomi uveitici con angolo aperto

Uveite erpetica. Il glaucoma è una complicanza comune in corso di uveite da Herpes Simplex o Zoster. Solitamente è monolaterale e sono presenti segni di infiammazione acuta del segmento anteriore associati a IOP elevata; caratteristiche sono le zone di atrofia iridea diffusa o a settore legate allo Zoster (fig. 2). Possono essere presenti o meno opacità corneali stromali in caso di cherato-uveite (fig. 3).

Fig. 2 Atrofia iridea dopo uveite da virus Herpes Zoster.
Fig. 3 Opacità corneali stromali dopo episodio di cherato-uveite da virus Herpes Simplex.

Ciclite eterocromica di Fuchs. Caratterizzata da eterocromia iridea, uveite anteriore e cataratta. Si tratta di un’uveite cronica, monolaterale in più del 90% dei casi, caratterizzata da precipitati piccoli, diffusi e di forma stellata (fig. 4); l’occhio affetto è quello meno pigmentato, ed è spesso associata a glaucoma. È stata segnalata l’associazione con l’infezione da Citomegalovirus.

Fig. 4 Precipitati endoteliali in corso di ciclite eterocromica di Fuchs.
Fig. 5 Fini precipitati endoteliali ed assenza di reazione pericheratica in sindrome di Posner-Schlossman.

Sindrome di Posner-Schlossman. Si caratterizza per episodi ricorrenti ed unilaterali di uveite moderata con fini precipitati endoteliali e scarsa o nulla reazione pericheratica (fig. 5). La IOP tipicamente è molto elevata, tra 40 e 60 mmHg. La IOP negli intervalli tra gli attacchi è nei limiti, ma fino al 25% dei pazienti può sviluppare un glaucoma a lungo termine. È associata in molti casi ad una pregressa infezione da Citomegalovirus, pertanto, nei casi dubbi può essere indicato un prelievo di umor acqueo per analisi con polymerase chain reaction (PCR). 

Sindrome uveite-glaucoma-ipoema (UGH). Questa sindrome è solitamente associata a un mal posizionamento di una lente intraoculare, il che può causare sfregamento delle anse contro l’iride con dispersione di pigmento e aumento della IOP. In questi casi entra in diagnosi differenziale il glaucoma pigmentario (fig. 6); la storia clinica aiuterà ad indirizzarci verso la diagnosi corretta.

Fig. 6 Iper-pigmentazione dell’angolo diffusa ed uniforme, in caso di glaucoma pigmentario.

Artrite reumatoide giovanile. Questa forma ha esordio tipicamente giovanile e si associa a infiammazione oligo-articolare. Sono presenti solitamente cheratopatia a bandelletta, sinechie posteriori e cataratta (fig. 7); il glaucoma si sviluppa dal 14% al 42% dei casi. 

Glaucomi uveitici con angolo chiuso

L’ipertono in questi casi può essere causato perlopiù dalla formazione di sinechie anteriori che, se estese, determinano un’insufficienza della funzione trabecolare. Più raramente da sinechie posteriori estese su tutta la circonferenza pupillare, a determinare una seclusio, e una conseguente chiusura dell’angolo; questo, lo ricordiamo, può avvenire anche in pazienti pseudofachici. 

Fig. 7 Cheratopatia a bandelletta e sinechie posteriori, in corso di uveite associata ad artrite reumatoide giovanile.

Uveiti intermedie e posteriori. Varie forme di uveite con interessamento prevalente, ma non esclusivamente, intermedio e posteriore, possono causare un glaucoma ad angolo chiuso. Tra queste la sarcoidosi, la toxoplasmosi, la malattia di Behçet. La diagnosi differenziale prevede gli esami di laboratorio e strumentali del caso.

Sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada. Questa sindrome si presenta classicamente come panuveite bilaterale, con associate manifestazioni a carico di cute e sistema nervoso centrale. Il glaucoma è presente in una percentuale significativa di casi ed è solitamente legato all’edema e alla conseguente antero-rotazione del corpo ciliare; questo determina la chiusura dell’angolo e l’ipertono. È importante riconoscere questo meccanismo per indirizzare la diagnosi e la terapia. In tutti i casi di glaucoma uveitico è fondamentale cooperare con un collega o un centro specializzato in uveiti, e con un reumatologo per la gestione sistemica della malattia.

Terapia corticosteroidea

I farmaci cortisonici topici e sistemici sono uno dei capisaldi della terapia delle uveiti. Dato il loro possibile effetto ipertensivo, vanno tuttavia considerati come possibile causa o co-fattore dell’ipertono in corso di uveite. Dobbiamo tenere presente che fino al 40% dei pazienti con uveite sono “steroid responder”, con un 5% di casi che presentano una risposta ipertensiva molto elevata. Il rischio di ipertono è maggiore se le vie di deflusso sono già in parte compromesse (ad esempio per sinechie anteriori); il meccanismo è legato all’aumento della resistenza al deflusso dell’umor acqueo. È importante ricordare che l’ipertono indotto da steroide non si risolve subito dopo la sospensione della terapia, ma può richiedere fino a tre settimane circa. 

Conclusioni

Per riassumere, ricordiamo che un’accurata anamnesi ed un attento esame clinico, che includa la gonioscopia, sono spesso diagnostici in caso di glaucoma uveitico; la diagnosi differenziale della malattia si può fare molto spesso in base ai dati clinici. Ricordiamoci inoltre che gli steroidi usati per curare l’infiammazione possono essere loro stessi causa dell’ipertono o esacerbarlo se già presente.  

L’autore dichiara l’assenza di conflitti di interesse.

Bibliografia

  1. Muñoz-Negrete FJ, Moreno-Montañés J, Hernández-Martínez P, Rebolleda G. Current Approach in the Diagnosis and Management of Uveitic Glaucoma. Biomed Res Int. 2015;2015:742792. doi: 10.1155/2015/742792. Epub 2015 Oct 19. PMID: 26558280; PMCID: PMC4628996.
  2. Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006 Apr;17(2):163-7. doi: 10.1097/01.icu.0000193079.55240.18. PMID: 16552251.
  3. Shrestha S, Thapa M, Shah DN. Pattern of intraocular pressure fluctuation in uveitic eyes treated with corticosteroids. Ocul Immunol Inflamm. 2014 Apr;22(2):110-5. doi: 10.3109/09273948.2013.824106. Epub 2013 Oct 16. PMID: 24131295.