Formazione del personale oculistico in Africa

Secondo gli studi pubblicati dalla rivista Lancet Global Health, nel 2017 (1) in Africa vi erano 4,8 milioni di non vedenti e 16,6 milioni di ipovedenti. Cataratta, vizi refrattivi e glaucoma costituiscono le principali cause di cecità nel continente africano.

In particolare, cataratta e difetti refrattivi contribuiscono al 55% della cecità e all’80% delle disabilità visive negli adulti con più di cinquant’anni, ma sono globalmente presenti in tutta la popolazione. Tracoma, oncocercosi, deficit di vitamina A sono invece patologie solo focali in Africa con prevalenza in netta riduzione, colpiscono determinate popolazioni a rischio e causano cecità irreversibile, ma sono ugualmente prevenibili. Per questi motivi gli interventi si devono basare soprattutto sulla prevenzione, migliorando le condizioni ambientali e distribuendo nelle aree endemiche i farmaci appropriati. L’oncocercosi è stata debellata in molti Stati; il tracoma è ancora presente, però in misura minore rispetto al passato. Diabete, glaucoma e degenerazione maculare senile sono patologie croniche in aumento globalmente.

L’impatto dei bisogni, in buona parte insoddisfatti, di cure mediche nell’Africa subsahariana è aggravato, oltre che da barriere economiche di accesso alle cure, dalla carenza di personale sanitario opportunamente qualificato e dal supporto inadeguato da parte dei sistemi sanitari. Basti pensare che gli oculisti nei Paesi ad alto reddito sono oltre cento per milione di abitanti (Italia 117,1 nel 2015), mentre nell’Africa subsahariana questo rapporto scende a poche unità per milione di abitanti (Sud Sudan 0.4, Rwanda 1,5, Senegal 4 nel 2015) (2), con notevoli differenze fra i vari Paesi (vedi figura 1). Indicare numeri e percentuali di sanitari in Africa non è semplice perché gli studi epidemiologici sono pochi e di non facile realizzazione e le figure sanitarie sono un po’ diverse rispetto all’Italia.

Le tipologie e il numero dei professionisti

Di seguito, le varie figure professionali che si occupano della vista nel mondo africano. Le definizioni possono variare a seconda dei Paesi, ma fondamentalmente troviamo:

1. medico oculista / ophthalmologist: è un professionista laureato in medicina e chirurgia e specializzato in oftalmologia e chirurgia oftalmica;
2. chirurgo della cataratta (non medico) / cataract surgeon: è solitamente un infermiere specializzato in oftalmologia detto TSO (technicien supérieur en ophtalmologie) nei paesi francofoni o (OCO) (ophthalmic clinical officer) nei paesi anglofoni o in alcuni Paesi, un medico non oftalmologo che può eseguire interventi di cataratta dopo un corso di formazione di almeno un anno in oftalmologia;
3. infermiere specializzato in oculistica / ophthalmic clinical officer (OCO) o technicien supérieur en ophtalmologie (TSO): è un infermiere professionale con specializzazione di minimo un anno in oftalmologia (nei Paesi francofoni gli studi durano due-tre anni) che può effettuare l’esame della visita e curare alcune patologie autonomamente o lavorare al fianco dell’oculista quando presente. L’OCO fu introdotto nell’Africa centrale e dell’Est nel 1980 per sopperire alla disperata mancanza di oculisti. Una figura simile, il TSO, fu introdotta pochi anni dopo nei paesi francofoni dell’Africa dell’ovest per la stessa ragione;
4. infermiere oftalmico / ophthalmic nurse: è un infermiere professionale che fornisce il primo aiuto; se il paziente necessita ulteriore trattamento viene inviato all’oculista;
5. optometrista / optometrist: (personale con diploma in optometria, normalmente tre-quattro anni) figura presente però solo in alcuni stati, e refrazionista/refractionist (personale con formazione in refrazione che esegue l’esame della vista e prescrive occhiali;
6. personale ausiliario oftalmico / mid-level ophthalmic personnel (MLOP): trattasi di paramedici o infermieri generici che vengono formati con brevi corsi per misurare la vista (refractionist), per riparare o occuparsi della manutenzione degli strumenti (tecnici oftalmici), per svolgere assistenza, o come personale di sala operatoria, oppure occuparsi dell’ipovisione e svolgere l’attività di ottico.
7. Il rapporto costo-beneficio della chirurgia della cataratta e della correzione dei difetti di rifrazione è quello più vantaggioso e più facilmente realizzabile (4). Nonostante la cecità globalmente ed in Africa dall’inizio del progetto WHO (World Health Organization)/IAPB (International Agency for Prevention o Blindness) Vision 2020 del 1999 (5) si è ridotta, gli obiettivi prefissati non sono stati raggiunti.

Secondo i parametri fissati da WHO/IAPB Vision 2020 del 1999 (5), la forza lavoro non sta crescendo abbastanza velocemente per raggiungere gli obiettivi globali di salute degli occhi nella maggior parte dei Paesi subsahariani. Gli obiettivi prefissati, infatti, erano quelli di ottenere, entro il 2020, per ogni milione di abitanti almeno quattro oculisti, dieci tra chirurghi della cataratta, infermieri oftalmici, OCO e TSO e venti tra optometristi e refrazionisiti, cercando di raggiungere un cataract surgery rate (numero di interventi di cataratta eseguiti in un anno per milione di abitanti) di duemila.

In ogni paese dove AMOA opera si ripresentano le seguenti problematiche:

• numero di interventi di cataratta inferiori al fabbisogno
• personale oculistico non sufficiente e poco qualificato
• carenza di rifrazionisti e/o optometristi
• popolazioni rurali mal servite
• carenza di infrastrutture.

Tutti questi fattori concorrono a sviluppare una bassa produttività (tab. 1).

1.
Numero di interventi di cataratta inferiori al fabbisogno

Un indicatore di quante cataratte vengano fatte è il CSR (Cataract Surgical Rate) cioè il numero di interventi di cataratta eseguiti in un anno per il numero di persone (in milioni) in una data area. Il CSR può essere alto come 6353 nel 2010 negli USA o basso come 368 nel 2014 in Madagascar (6), seppure il programma Vision 2020 ritenesse adeguato come obiettivo 2000 chirurgie per milione di abitanti. Per incrementare il cataract surgery rate, alcuni Paesi poveri hanno creato la figura del cataract surgeon perché più economici da addestrare e sostenere. Se si prende invece il numero di chirurgie per singolo chirurgo si trovano differenze elevatissime tra i vari professionisti e queste differenze possono essere spiegate da vari fattori, tra cui: scarsa organizzazione, mancanza di strumentazione, sistemi di invio pazienti inefficienti, maldistribuzione o scarsità di personale, mancanza culturale del trattamento, costi elevati per il paziente. Se la chirurgia della cataratta ha portato dei risultati, seppure insufficienti, la chirurgia del glaucoma, della cornea e della retina sono ancora più lontane da una soluzione accettabile.

2.
Personale oculistico non sufficiente e poco qualificato

Sulla base degli studi (3) fatti nel 2014 il numero del personale oculistico è insufficiente, ci sono 2,3 oculisti per milione di abitanti che arrivano a 2.9 per milioni se si contano anche i chirurghi della cataratta.

3.
Carenza di rifrazionisti e optometristi

Dopo la cataratta, la seconda causa di ipovisione è rappresentata dai difetti refrattivi. Fornire un paio di occhiali ha un impatto sociale importante, educativo nei ragazzi, economico negli adulti. Nel 2014 c’erano 3,8 optometristi per milione di abitanti nei paesi anglofoni, mentre solo 0,5 nei paesi francofoni ben lontano dai 10 necessari. Molti Stati utilizzano personale ausiliario per sopperire alla mancanza di optometristi (3).

4.
Popolazioni rurali mal servite

La maggior parte dei servizi oftalmici sono nelle grandi città e la gran parte degli oculisti (67,2%) e optometristi (66,3%) lavorano nelle capitali (emigrando se hanno le opportunità). Le altre figure professionali sono meglio distribuite nelle aree rurali anche se in numero insufficiente. La mancanza di attrattive per le aree rurali rende difficile incentivare i sanitari di ambito oftalmico a spostarsi o a rimanere in queste zone, alimentando così una mal distribuzione dei servizi sanitari (7).

5.
Carenza di infrastrutture

I servizi sanitari devono essere localizzati in luoghi facilmente accessibili. Il malato deve avere la possibilità di raggiungere la struttura con mezzi pubblici, per cui lo Stato deve investire nella mobilità pubblica. La struttura deve prevedere anche la possibilità di far dormire il paziente e qualche familiare all’interno della struttura o nelle immediate vicinanze. Le scuole di formazione devono essere all’interno del Paese e favorire con borse di studio ed incentivi la creazione di un numero più alto di figure sanitarie oculistiche. Tutte queste infrastrutture devono essere pianificate dal governo in una mappa integrata dei sistemi sanitari del paese.

Possibili soluzioni

La campagna “VISION 2020 – The right to sight”, promossa a Ginevra nel 1999 dall’OMS e che coinvolge ONG e i governi dei Paesi a basso reddito (5), affida all’incremento delle risorse umane un ruolo chiave per raggiungere l’obiettivo di ridurre la cecità evitabile. Quattro gli obiettivi prioritari:

1. sensibilizzazione dei governi e dell’opinione pubblica;
2. controllo delle principali cause di cecità evitabile;
3. sviluppo di infrastrutture per la salute della vista;
4. ultimo, ma non meno importante, formazione di personale specializzato locale.

Riuscire ad avere personale qualificato significa erogare cure di qualità, perché, se il personale è preparato, questo assicura una continuità dei servizi e se questo avviene per tutte le figure professionali coinvolte si potrà avere una completa copertura dei servizi di tutela della vista.

Conclusioni

In Africa c’è una notevole carenza in ambito oculistico sia per quanto riguarda il numero di personale qualificato, sia per accessibilità ai servizi, sia per strumentazione ed infrastrutture in tutte le patologie curabili e prevenibili. Nonostante i miglioramenti nella chirurgia della cataratta, la strada è ancora lunga.

In ambito formativo, per ciò che riguarda le risorse umane occorre sicuramente aumentare

il numero dei chirurghi della cataratta, ma occorre sviluppare anche degli “eye care teams”, che sono squadre multidisciplinari di professionisti sanitari oftalmici basate sulle reali necessità delle comunità locali, soprattutto nelle zone rurali decentrate, che risultano essere le più povere e le meno servite. Nelle metodologie, invece, è importante riuscire a ottenere degli standard formativi adeguati, individuando strutture locali ben organizzate per omogeneizzare le competenze.

Dopo aver formato il personale, è necessario riuscire a fidelizzarlo, anche tramite un sostegno economico per obiettivi, al fine di assicurare la continuità delle cure.

IN BOX

Cosa fa AMOA

AMOA (Associazione Medici Oculisti per l’Africa, www.amoaonlus.org), costituita nel 1997, è una onlus composta da medici, professionisti sanitari e volontari che dedicano gratuitamente parte del loro tempo alla cura e alla prevenzione delle malattie oculari in Africa e in Italia.

AMOA ha come obiettivo principale la sostenibilità e l’autogestione delle strutture realizzate, anche attraverso il raggiungimento dell’autonomia professionale del personale sanitario locale. La formazione viene svolta esclusivamente in loco e non in Italia, questo perché le patologie, le risorse (come la strumentazione, il reperimento del materiale di consumo e il suo smaltimento), i costi sostenibili e di conseguenza i metodi di lavoro, nei Paesi a bassa economia, sono molto diversi dai nostri.

Bibliografia

1. Global causes of blindness and distance vision impairment 1990–2020: a systematic review and meta-analysis. S Flaxman, RRA Bourne, S Resnikoff, P Ackland, T Braithwaite, MV Cicinelli, A Das, JB Jonas, J Keeffe, JH Kempen, J Leasher, H Limburg, K Naidoo, K Pesudovs, A Silvester, GA Stevens, N Tahhan, TY Wong, HR Taylor, on behalf of the Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study. Lancet Glob Health 2017; 5: e1221–34
2. Estimated number of ophthalmologists worldwide (International Council of Ophthalmology update): will we meet the needs? S Resnikoff, VC Lansingh, L Washburn, W Felch, T-M Gauthier, HR Taylor, K Eckert, D Parke, P Wiedemann. Br J Ophthalmol. 2020; Apr;104(4):588-592.
3. Mapping Mapping Human Resources for Eye Health in 21 Countries of Sub-Saharan Africa: Current Progress Towards Vision 2020, Palmer, Chinanayi et al, Human Resoures for Health, 2014; 12:44
4. IAPB (International Agency for the Prevention of Blindness) policy paper 2013
5. Vision 2020: The Right to Sight, Investing in Vision – Comparing the Costs and Benefits of Eliminating Avoidable Bindness and Visual Impairment, WHO and IAPB, 1999
6. Cataract surgical rates Community Eye Health. 2017; 30(100): 88–89.
7. Fulton, Scheffler et al, Health Workforce Skill Mix and Task Shifting in Low Income Countries: A Review of Recent Evidence’, HRH 2011; 9:1