Dry eye nel periodo pre- e post-chirurgico: implicazioni cliniche, valutazione e strategie terapeutiche

Riassunto

Il testo riassume l'importanza della sindrome dell'occhio secco nel contesto pre- e post-chirurgico, descrivendo la fisiopatologia, l'impatto sui risultati refrattivi e le strategie diagnostiche e terapeutiche: screening preoperatorio, ottimizzazione della superficie (terapie per la MGD, lacrime artificiali, antinfiammatori), scelte intraoperatorie e follow-up personalizzato per ridurre le complicanze e migliorare l'accuratezza visiva.

La sindrome dell’occhio secco (dry eye) è una patologia multifattoriale della superficie oculare, caratterizzata dalla perdita dell’omeostasi del film lacrimale, con sintomi soggettivi di disagio, instabilità del film lacrimale e infiammazione (fig. 1).

Nel contesto chirurgico oftalmico, in particolare nelle procedure di chirurgia refrattiva corneale (LASIK, PRK, SMILE) e nella chirurgia della cataratta, il dry eye riveste un ruolo centrale sia come fattore di rischio preoperatorio sia come possibile complicanza postoperatoria, con impatto diretto sui risultati visivi, sulla soddisfazione del paziente e sulla qualità della superficie oculare.

Perché il dry eye è cruciale nel contesto chirurgico

La chirurgia corneale e la chirurgia intraoculare possono alterare molteplici componenti del sistema lacrimale e della superficie oculare:

• danno o transezione delle fibre nervose corneali: riduzione dell’innervazione sensoriale → feedback afferente diminuito alla produzione lacrimale e al riflesso di sbattimento;
• infiammazione locale secondaria a trauma chirurgico ed esposizione: aumento dei mediatori pro-infiammatori (IL-1, TNF-α, MMP) che destabilizzano il film lacrimale e danneggiano l’epitelio corneale;
• alterazione della qualità lipidica e delle ghiandole di Meibomio: la chirurgia e l’utilizzo di farmaci topici postoperatori possono aggravare le disfunzioni delle palpebre;
• instabilità ottica preoperatoria: superfici irregolari e un film lacrimale instabile compromettono le misurazioni biometriche e topografiche fondamentali per il planning chirurgico, con conseguenti errori refrattivi postoperatori.

Incidenza e impatto

Dati essenziali: la prevalenza del dry eye nella popolazione adulta generale mostra un'ampia variabilità (stime 5–34%), con un incremento nelle età avanzate e tra le donne (TFOS DEWS II, 2017). Dopo interventi refrattivi, fino al 40–60% dei pazienti riferisce sintomi di secchezza nel periodo postoperatorio immediato; forme persistenti a lungo termine sono meno frequenti (1–4%). Nella chirurgia della cataratta, gli studi riportano un aumento dei sintomi e dei segni di dry eye nel 20–50% dei pazienti nelle prime settimane dopo l’intervento, con un sottogruppo che sviluppa alterazioni funzionali più durature.

Questi numeri sottolineano la necessità di processi diagnostici e terapeutici strutturati.

Valutazione preoperatoria

Approccio integrato e stratificazione del rischio
Un corretto percorso preoperatorio deve identificare, stratificare e, se necessario, trattare il dry eye prima dell’atto chirurgico, per ridurre la variabilità delle misurazioni topografiche e biometriche e minimizzare il rischio di sintomatologia postoperatoria persistente.

Anamnesi e questionari

• Anamnesi mirata: sintomi (sensazione di secchezza, bruciore, corpo estraneo, visione fluttuante), uso di lacrime artificiali, terapie topiche croniche, malattie sistemiche (es. Sjögren, artrite reumatoide), uso di farmaci sistemici, esposizione ambientale.
• Questionari validati: OSDI (Ocular Surface Disease Index) o DEQ-5 per la valutazione quantitativa dei sintomi e il monitoraggio.

Esami strumentali e clinici

• TBUT (Break-up time) con fluoresceina (Fig.3) o metodiche non invasive (NIBUT): valutazione della stabilità del film lacrimale.
• Schirmer I (senza anestesia) per stimare la produzione lacrimale.
• Valutazione dell’epitelio corneale e congiuntivale con coloranti (fluoresceina, verde di lisamina) per la presenza di erosioni e di danno epiteliale.
• Osmolarità lacrimale: marker sensibile di disfunzione lacrimale e di instabilità osmotica.
• Meibografia e valutazione clinica delle palpebre per la diagnosi di Meibomian Gland Dysfunction (MGD).
• Test di infiammazione (es. MMP-9), se disponibili, per identificare i pazienti con un componente infiammatorio significativo.
• Topografia corneale e aberrometria ripetute: valutare la riproducibilità e la variabilità indotte dal film lacrimale; se i dati risultano incoerenti, è indicato trattare la superficie e ripetere le misurazioni.

Strategie preoperatorie di ottimizzazione

• Periodo di ottimizzazione: mirare a stabilizzare la superficie per almeno 2–4 settimane (o più a seconda della severità) prima delle misurazioni definitive e dell’intervento.
• Terapia sintomatica: lacrime artificiali senza conservanti a base di sostanze viscoelastiche, polimeri e osmoprotettori; uso di gel o unguenti notturni in casi moderati-severi.
• Trattamento della MGD: warming masks, massaggio palpebrale, igiene palpebrale, sostanze topiche lipofile; nei casi persistenti considerare espressione manuale o meccanica, terapie a onde d’urto termiche o IPL.
  • Terapia antinfiammatoria topica: corticosteroidi a breve ciclo per il controllo rapido dell’infiammazione; immunomodulatori (ciclosporina 0,05–0,1%) per il controllo a lungo termine e la riduzione della dipendenza dalle gocce steroidee.
  • Sospensione o ottimizzazione delle terapie topiche irritanti: minimizzare l’uso di colliri contenenti conservanti prima della chirurgia.
  • Approccio nutrizionale e sistemico: l’integrazione di omega-3 può migliorare la funzione delle ghiandole di Meibomio in alcuni pazienti; valutare i fattori sistemici e i farmaci che possono contribuire a tale effetto.
  • Counseling: informare il paziente sul rischio residuo di sintomi postoperatori e sull’importanza dell’aderenza al trattamento preoperatorio.

Gestione intraoperatoria e scelte tecniche rilevanti

• Minimizzare il tempo di esposizione della superficie oculare e l’uso eccessivo di dissecanti o di soluzioni irrigatorie.
• Proteggere la superficie corneale: se possibile, utilizzare sostanze viscoelastiche.
• Scelta della tecnica: considerare che le procedure che determinano una maggiore transezione nervosa (es. LASIK con flap) sono associate a un'incidenza più elevata di dry eye rispetto a tecniche più superficiali (PRK e SMILE hanno profili differenti).
• Uso mirato di anestetici topici e gestione della pressione intraoperatoria per ridurre lo stress meccanico.

Follow-up postoperatorio: monitoraggio e trattamento personalizzato

• Primo periodo (0–6 settimane): uso intensivo di lacrime artificiali senza conservanti; monitoraggio quotidiano o settimanale, a seconda dei sintomi e della chirurgia.
• Terapia antinfiammatoria: steroidi topici a breve durata d’azione sono comunemente impiegati per il controllo dell’infiammazione postoperatoria; successivamente, valutare l’introduzione di ciclosporina o lifitegrast nei pazienti con segni di infiammazione persistente o sintomi cronici.
• Trattamento proattivo del MGD: continuare o iniziare terapie termiche ed espressive se i segni di MGD sono presenti o peggiorano.
• Misure per forme moderate-severe:
  - lacrime autologhe o siero autologo per il supporto epiteliale e per i fattori di crescita;
  - punctum plug temporaneo o permanente per aumentare la ritenzione lacrimale;
  - considerare l’uso di lenti a contatto terapeutiche (bandage contact lenses) in casi di danno epiteliale postoperatorio.
• Persistenza dei sintomi (oltre 3 mesi): rivalutare la diagnosi (ad es. neuropatia corneale vs dry eye evaporativo), approfondire con test di sensibilità corneale e considerare approcci specifici per il dolore neuropatico (valutazione multidisciplinare).

Aspetti refrattivi e qualità visiva

Un film lacrimale irregolare o instabile altera la rifrazione e la topografia corneale, portando a misurazioni biometriche non riproducibili e a risultati refrattivi imprevisti. Il miglioramento della superficie prima della chirurgia riduce la variabilità delle mappe corneali, migliora l’accuratezza del calcolo della IOL e incrementa la soddisfazione visiva postoperatoria. Tale accuratezza si riduce dal 17,3% al 3,8% nel caso di SRK/T e dal 15,5% all’1,9% per la Barrett II. Numerosi studi dimostrano che l’errore refrattivo ottimale dopo l’intervento di cataratta (<0,50 D) si ottiene nel 93,4% dei pazienti pretrattati per DED, rispetto al 65,4% dei pazienti non pretrattati.

Linee guida pratiche sintetiche per il clinico

• Screen preoperatorio routinario con anamnesi, OSDI, TBUT/NIBUT, Schirmer, topografia e valutazione delle palpebre.
• Trattare, prima della chirurgia, i segni clinicamente rilevanti di dry eye e MGD; ripetere la topografia/biometria dopo l’ottimizzazione.
• Educare il paziente: aspettative realistiche sul decorso postoperatorio e sull’importanza dell’aderenza terapeutica.
• Monitorare e intervenire rapidamente nel post-operatorio: lacrime artificiali, controllo dell’infiammazione, terapie per MGD, e opzioni avanzate nei casi severi.

Conclusioni

Il dry eye rappresenta una comorbidità determinante nel percorso chirurgico oftalmico. Un approccio sistematico che include uno screening preoperatorio rigoroso, l’ottimizzazione della superficie oculare prima dell’intervento, tecniche intraoperatorie attente e una gestione postoperatoria personalizzata riduce il rischio di complicanze, migliora l’accuratezza refrattiva e aumenta la soddisfazione del paziente. L’integrazione di metodiche diagnostiche moderne (osmolarità, meibografia, test infiammatori) e di terapie mirate (immunomodulatori, trattamenti delle ghiandole di Meibomio, sieri autologhi) consente un management più efficiente e basato sull’evidenza.

Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.