Nella chirurgia della cataratta le limitazioni connesse a pupille poco dilatabili possono portare a complicanze importanti come rotture capsulari anteriori e posteriori, traumi iridei, lussazione del nucleo o della IOL in camera vitrea, edema maculare cistoide e distacco di retina. Oltre alla sclerosi dello sfintere irideo dovuta all’invecchiamento, le principali cause della pupilla poco dilatabile comprendono la sindrome pseudoesfoliativa, il diabete, l’iridoschisi e la intraoperative floppy iris syndrome (IFIS), caratterizzata dallo sbandieramento dell’iride durante la normale irrigazione, dalla tendenza della stessa a prolassare attraverso le incisioni e da un progressivo restringimento pupillare. Qualora, nonostante un adeguato utilizzo di midriatici topici ed intracamerulari, la pupilla non fosse sufficientemente dilatata, il chirurgo può ricorrere a diverse tecniche come lo stretching irideo, le sfinterotomie multiple o la dilatazione meccanica dell’iride mediante appositi dispositivi. Sebbene siano più costosi, in termini economici e di tempo, i dispositivi per la dilatazione meccanica dell’iride sono la migliore soluzione tra quelle menzionate. In particolare gli anelli espansori della pupilla sono rapidamente diventati la prima scelta quando si tratta di indurre una dilatazione meccanica della pupilla poiché minimizzano il danno allo sfintere irideo inducendo un’espansione circonferenziale su un piano fisiologico, proteggendo al tempo stesso il margine pupillare ed evitando gli inconvenienti tipici delle metodiche precedenti. In letteratura non esistono comparazioni che analizzino l’efficacia, la velocità di inserimento o il tasso di complicanze tra i differenti modelli e, poiché esiste una differente curva di apprendimento per ciascun anello, la scelta fino ad ora è prevalentemente influenzata dalla familiarità che ciascun chirurgo ha con uno specifico modello. Personalmente utilizzo sempre l’anello di Malyugin, introdotto nel 2007.
Questo dispositivo, una protesi temporanea costituita da un filo in prolene 4-0 di forma quadrata con quattro loop circolari, espande l’iride in punti equidistanti. È un pezzo unico con delle loop ad ogni angolo dell’anello che consentono uno stretching bilanciato ed una delicata espansione del diaframma irideo.
L’inserimento dell’anello avviene attraverso l’incisione principale. L’espansore pupillare è posizionato centralmente e delicatamente spinto ad ogni angolo con l’aiuto di un gancio Sinskey per intrappolare l’iride nelle quattro loop.
Una volta inserito, l’anello allarga l’apertura pupillare a 6,25 o 7 mm, a seconda della versione di anello utilizzata. Quest’ultima misura è particolarmente indicata nei casi di IFIS, inoltre è molto utile nella chirurgia del segmento posteriore poiché offre una maggiore stabilità nell’osservazione della retina mediante sistemi di visualizzazione wide-angle no-contact.
L’anello fornisce una midriasi stabile senza traumi al tessuto dell’iride e senza bisogno di ulteriori paracentesi. Si protegge l’iride dalle correnti di flusso e, quindi, aiuta a prevenire la sua incarcerazione nella punta faco o nei manipoli I/A. Come risultato, si ottiene un’area di dilatazione pupillare di 6,25 o 7 mm che consente manovre sicure e confortevoli durante la facoemulsificazione.
L’anello è generalmente inserito all’inizio della procedura faco attraverso un’incisione di 2,2 mm. Se necessario, l’anello può essere inserito in qualsiasi fase dell’operazione.
Recentemente è stata introdotta la seconda generazione del dispositivo, particolarmente adatta per la chirurgia microincisionale, poiché si inserisce e si rimuove senza difficoltà attraverso un’incisione da 1.8 mm. Il filo di prolene è passato da un calibro di 4-0 a 5-0 e si inserisce più facilmente sul bordo pupillare in quanto le loop sono ora più alte. La pressione che esercita sulla pupilla è ulteriormente ridotta.
A. Mercanti, A. Renna
U.O.C. Oculistica
ASST Bergamo Ovest
Ospedale di Treviglio-Caravaggio
Direttore: dr. A. Mercanti
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