Anomalie aneurismatiche nelle malattie maculari: oltre la neovascolarizzazione

Questo articolo esplora nuove malattie maculari essudative di recente scoperta caratterizzate da anomalie microvascolari, caratteristiche aneurismatiche ed essudazione intraretinica. Questi risultati portano a rivalutare la diffusa concezione secondo cui la neovascolarizzazione maculare sia l'unico motivo dell'accumulo di liquido intraretinico. Inoltre, sottolineiamo l'importanza di utilizzare l'imaging multimodale nello studio delle anomalie microvascolari. In particolare, l'articolo approfondisce il perifoveal vascular anomalous complex (PVAC) e le sue varianti, mettendo in luce le loro caratteristiche uniche e le implicazioni nella progressione della malattia.

,
55

Negli anni passati, i progressi nell’imaging ci hanno permesso di identificare e caratterizzare meglio la presenza di diverse malattie microvascolari maculari e di superare il paradigma che l'essudazione nelle maculopatie sia strettamente legata alla presenza di neovascolarizzazione maculare (MNV). 

Attualmente, diverse ricerche sono concentrate su forme di malattie maculari essudative di recente descrizione, caratterizzate da anomalie microvascolari con manifestazioni aneurismatiche, che possono essere associate ad altre patologie retiniche, compresa la degenerazione maculare legata all'età (AMD). Inoltre, altri studi recenti hanno descritto nuove entità di AMD essudativa non neovascolare, caratterizzata dall'accumulo di liquido intraretinico in assenza di un processo neovascolare maculare. Le anomalie aneurismatiche si sviluppano comunemente nelle malattie vascolari retiniche, come la retinopatia diabetica o l'occlusione venosa retinica. L’edema maculare cistoide è una manifestazione tipica del leakage aneurismatico, ed è possibile gestirlo con il trattamento intravitreale anti-VEGF (1). Tuttavia, anomalie perifoveali atipiche possono essere chiaramente identificate in diverse condizioni retiniche, tra cui la teleangectasia maculare (MacTel) (2), la MNV di tipo 3 dovuta all'AMD (3), e in alcune patologie recentemente descritte come il perifoveal vascular anomalous complex (PVAC) e le deep retinal age-related microvascular complex (DRAMA) (4).

Ne-PVAC ed e-PVAC

Il PVAC è un'entità relativamente recente nella letteratura, descritta per la prima volta nel 2011 da Querques et al. (5) e consiste in lesioni aneurismatiche perifoveali, ampie e isolate, associate a piccole emorragie, essudazione ed essudati duri. Il PVAC è stato descritto in soggetti sani, ma è stato anche associato ad altre maculopatie, in particolare all'AMD. Nel 2020, Sacconi et al. (4) hanno riportato una nuova presentazione della patologia, che rappresenta una variante dello stesso spettro, chiamata ne-PVAC (non exudative perifoveal vascular anomalous complex), che si differenzia dalla descrizione precedente per l'assenza di liquido intraretinico. Per questo motivo è stato proposto di rinominare la patologia da PEVAC a PVAC, distinguendo la forma essudativa da quella non essudativa. Secondo le teorie più recenti la ne-PVAC potrebbe rappresentare lo stadio pre-essudativo subclinico della e-PVAC, caratterizzata inoltre dall’assenza di deficit visivo. La forma essudativa (e-PVAC) tende a rimanere stabile nel tempo, o, in alcuni casi, a regredire. La regressione spontanea della forma essudativa ha portato gli autori a suggerire che la ne-PVAC possa essere anche uno stadio di progressione nel corso della storia naturale della malattia.

Fig. 1A-F Multimodal imaging dell'occhio destro di un paziente affetto da ePVAC. L'immagine multicolor (Fig. 1A), l’infrared (IR) (Fig. 1B) e l'autofluorescenza (Fig. 1C) mostrano una lesione aneurismatica perifoveale isolata, con essudati duri e cisti intraretiniche, senza altre anomalie retiniche. La freccia verde sull'immagine IR (Fig. 1B) indica il livello di segmentazione della scansione B dell’OCT (Fig. 1D). La scansione B dell'OCT attraverso la lesione ePVAC mostra una lesione rotonda con una parete iper-riflettente (freccia gialla) associata a fluido cistico intraretinico (D). L’OCTA 3x3 mm (Fig. 1E) e la B-scan corrispondente (Fig. 1F) mostrano una grande lesione dilatata isolata (frecce gialle) nel plesso capillare profondo corrispondente a ePVAC con flusso interno rilevabile e rarefazione dei capillari retinici nell'area perilesionale. Fonte: Zucchiatti I, Sacconi R, Saladino A, Bandello F, Querques G. Perifoveal Vascular Anomalous Complex and the Spectrum of Degenerative Microvascular Macular Diseases. Retina. 2023 Aug 1;43(8):1219-1225. doi: 10.1097/IAE.0000000000003861. PMID: 37315570.visibile.

Caratteristiche OCT e OCT-A del PVAC

All’OCT il PVAC appare come una lesione rotonda con una parete contenente materiale a reflettività variabile, di solito situata tra lo strato plessiforme esterno e quello delle cellule ganglionari, spesso associata a segni di essudazione (6). All’OCT-A la caratteristica dilatazione aneurismatica è chiaramente visibile nel plesso capillare superficiale, profondo (DVC) o in entrambi, associata ad un segnale di flusso e rarefazione dei capillari retinici nell'area perilesionale.

Il PVAC è un'entità relativamente recente nella letteratura e consiste in lesioni aneurismatiche perifoveali, ampie e isolate, associate a piccole emorragie, essudazione ed essudati duri. Il PVAC è stato descritto in soggetti sani, ma è stato anche associato ad altre maculopatie, in particolare all'AMD.

Ipotesi eziopatogenetica e trattamento

L'eziopatogenesi è ancora oggetto di dibattito perché il PVAC non è considerato una manifestazione di un processo neovascolare. Querques et al. (6) hanno ipotizzato che la lesione derivi da un danno focale e progressivo delle cellule endoteliali e dei periciti, probabilmente legato alla rottura della membrana basale dovuta all'attivazione della metalloproteinasi-9. È stato chiaramente identificato un ruolo del VEGF nella maggior parte dei processi essudativi. Inoltre, le recenti evidenze (7) suggeriscono che una disfunzione della componente gliale e delle cellule di Müller può essere rilevante non solo nella patogenesi della malattia neurodegenerativa ma anche nell'indurre la neovascolarizzazione e l'essudazione. Gli sviluppi recenti nell'imaging multimodale, in particolare per quanto riguarda l'uso dell'OCT-A, hanno mostrato che il DVC è frequentemente coinvolto in diverse patologie retiniche degenerative o essudative, rivelando la presenza di diverse anomalie microvascolari intraretiniche, spesso con manifestazione aneurismatica. Ulteriori ricerche definiranno meglio le diverse varianti retiniche e influenzeranno considerevolmente l'approccio terapeutico. I possibili trattamenti sono ancora in fase di studio. L’ e-PVAC di solito non è responsivo alle iniezioni di anti-VEGF (8). La fotocoagulazione laser focale e la terapia antinfiammatoria topica (9) hanno mostrato alcuni risultati positivi, portando alla risoluzione dell'essudazione. Tuttavia, questi risultati devono essere considerati con cautela perché sono stati segnalati anche casi di regressione spontanea dell'essudazione. In conclusione, sono state discusse delle nuove patologie essudative maculari caratterizzate da alterazioni microvascolari con aspetto aneurismatico, o da essudazione intraretinica senza segni di neovascolarizzazione maculare (10). Questo articolo vuole mettere in evidenza come l'accumulo di fluido intraretinico non deve sempre essere interpretato come risultato di un processo neovascolare maculare e che le anomalie microvascolari, con manifestazioni aneurismatiche, dovrebbero essere indagate mediante imaging multimodale.

Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.

All’OCT il PVAC appare come una lesione rotonda con una parete contenente materiale a reflettività variabile, di solito situata tra lo strato plessiforme esterno e quello delle cellule ganglionari, spesso associata a segni di essudazione.

Bigliografia

  1. Dvorak HF, Brown LF, Detmar M, Dvorak AM. Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor, microvascular hyperpermeability, and angiogenesis. Am J Pathol 1995;146:1029. 
  2. Breazzano MP, Yannuzzi LA, Spaide RF. Genesis of retinal-choroidal anastomosis in macular telangi-ectasia type 2 a longitudinal analysis. Retina 2021;41:464–470. 
  3. Sacconi R, Battista M, Borrelli E, et al. OCT-A characterization of recurrent type 3 macular neovascularisation. Br J Ophthalmol 2021;105:222–226. 
  4. Sacconi R, Borrelli E, Sadda SV, et al. Nonexudative peri-foveal vascular anomalous complex: the subclinical stage of peri-foveal exudative vascular anomalous complex? Am J Ophthalmol 2020;218:59–67. 
  5. Querques G, Kuhn D, Massamba N, et al. Perifoveal exudative vascular anomalous complex. J Fr Ophtalmol 2011;34:559.e1– 559.e4. 
  6. Sacconi R, Freund KB, Yannuzzi LA, et al. The expanded spectrum of perifoveal exudative vascular anomalous complex. Am J Ophthalmol 2017;184:137–146. 
  7. Siedlecki J, Vounotrypidis E, Vogt D, et al. Lamellar hole-associated epiretinal proliferation presenting with perifoveal exudative vascular anomalous complex. Am J Ophthalmol Case Rep 2019;14:112–116. 
  8. Corvi F, Corradetti G, Juhn A, Sadda SV. Long-term follow-up of perifoveal exudative vascular anomalous complex treated with intravitreal injections of anti-vascular endothelial growth factor and thermal laser photocoagulation: anti-VEGF and laser photocoagulation for PEVAC. Am J Ophthalmol Case Rep 2020;20:100883. 
  9. Tombolini B, Cavalleri M, Sacconi R, et al. Progressive resolution of exudation from perifoveal vascular anomalous complex: a possible role of diclofenac therapy? Am J Ophthalmol Case Rep 2022;26:101472. 
  10. Bacci T, Essilfie JO, Leong BC, Freund KB. Exudative non- neovascular age-related macular degeneration. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2021;259:1123–1134. 

Articoli correlatiAltri articoli dallo stesso autore