Gli aspetti medico-legali delle prestazioni sanitarie svolte in telemedicina

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Telemedicina

La telemedicina, intesa come «erogazione di servizi di cura ed assistenza attraverso l’impiego delle tecnologie informatiche e della comunicazione» (definizione OMS), la cui pratica è stata notevolmente implementata nell’era COVID-19 (vedi Rapporto ISS COVID-19 n. 12/2020: Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l'emergenza sanitaria COVID-19 Versione del 13 aprile 2020) per la necessità di coniugare il mantenimento di un’adeguata assistenza con il forzato ricorso a misure di distanziamento, rappresenta un panorama relativamente nuovo nello svolgimento delle procedure sanitarie, non scevro da peculiari implicazioni medico-legali.

In ambito oftalmologico le prime esperienze di teleoftalmologia risalgono alla fine degli anni ’90 e l’impulso maggiore a tale pratica è stato correlato soprattutto allo screening della retinopatia diabetica. La tecnica, consistente nella cattura delle immagini retiniche da parte di un tecnico cui segue l’immediato invio ad uno specialista oftalmologo che procede con la visualizzazione da remoto, richiede una alta qualità in modo da poter rendere questo metodo affidabile al paari della visita ambulatoriale, permettendo, inoltre, un abbattimento dei costi del servizio. La prima definizione normativa di telemedicina è contenuta nella Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e Province Autonome rep. atti n. 215/CSR del 17 dicembre 2020, ma una trattazione organica della materia si trova al punto 15 dell’allegato n. 1 del Decreto ministeriale n. 77 del 23 maggio 2022 in cui si afferma che: «La telemedicina è una modalità di erogazione di servizi e prestazioni assistenziali sanitarie socio-sanitarie a rilevanza sanitaria a distanza, abilitata dalle tecnologie dell'informazione e della comunicazione, e utilizzata da un professionista sanitario per fornire prestazioni sanitarie agli assistiti (telemedicina professionista sanitario - assistito) o servizi di consulenza e supporto ad altri professionisti sanitari (telemedicina professionista sanitario - professionista sanitario). La telemedicina rappresenta un approccio innovativo alla pratica sanitaria, già consolidato in diversi ambiti sanitari, consentendo - se inclusa in una rete di cure coordinate - l'erogazione di servizi e prestazioni sanitarie a distanza attraverso l'uso di dispositivi digitali, internet, software e delle reti di telecomunicazione».

Tra gli aspetti positivi ed innovativi che la telemedicina può garantire nell’ambito di una rinnovata organizzazione sanitaria il decreto individua i seguenti aspetti:

  • la riduzione delle distanze tra operatori sanitari e pazienti e tra operatori sanitari stessi; 
  • il tempestivo intervento per pazienti cronici trattati a domicilio in occasione di episodi di acuzie; 
  • la diagnosi precoce dell'evento acuto e il tempestivo intervento per pazienti trattati a domicilio e/o in condizioni di emergenza; 
  • l'efficientamento delle prestazioni assistenziali erogate in zone interne e/o disagiate con una ottimizzazione delle risorse, offrendo servizi di prossimità che aumentino l'appropriatezza e l'aderenza terapeutica; 
  • la correlazione degli interventi per una presa in carico integrata tra ospedale e territorio, assicurando processi di de-ospedalizzazione, quali ad esempio le dimissioni protette; 
  • la collaborazione tra gli operatori appartenenti alle diverse reti assistenziali ospedaliere e territoriali, consentendo una più efficace ed efficiente operatività dei gruppi di lavoro, in particolare per tutti quei contesti nei quali la multidisciplinarietà è elemento essenziale per una corretta presa in carico e gestione dell'assistito.

Anche nella legge n. 24/2017, meglio nota come legge Gelli, che, sostituendosi alla legge  Balduzzi, ha stabilito nuove regole in ambito di responsabilità sanitaria, all’articolo 7, in cui si disciplina il riparto di responsabilità civile fra le strutture sanitarie e il medico, si  stabilisce che la struttura socio-sanitaria pubblica o privata che si avvale di esercenti la professione sanitaria, risponde a titolo di responsabilità contrattuale delle condotte dolose o colpose dei propri dipendenti, in riferimento anche alle prestazioni erogate tramite servizi di telemedicina.

Se però è vero, da un lato, che le regole generali in tema di responsabilità sanitaria (della struttura e/o del singolo professionista) devono essere applicate anche all’ambito della telemedicina, è altrettanto innegabile che tale modalità di erogazione assistenziale, per le peculiarità che la contraddistinguono, richiede necessariamente considerazioni specifiche e mirate.

La telemedicina, dunque, supporta l'interazione dei diversi professionisti sanitari con l'assistito e facilita lo scambio di informazioni tra professionisti e la collaborazione multidisciplinare sui singoli casi clinici, implicando, di conseguenza, complesse problematiche nel riparto di responsabilità tra i vari soggetti coinvolti, che richiedono (specialmente in ambito penale, ove ciascuno risponde a titolo personale) l’individuazione e la delimitazione dei singoli ambiti di competenza e di responsabilità, sulla base dei noti principi dell’affidamento (che opera sulla base di un  principio di autoresponsabilità) o della cooperazione colposa, allorquando ciascuno dei soggetti, sia pure con modalità e tempistiche diverse, abbia contribuito causalmente alla produzione dell’evento dannoso. 

Le tipologie di prestazioni erogabili in telemedicina sono sostanzialmente riconducibili a tre fattispecie: 

1) televisita: atto medico in cui il professionista interagisce a distanza in tempo reale con il paziente, che però, come previsto anche dal codice di deontologia medica all’art. 78 (6. Il medico, facendo uso dei sistemi telematici, non può sostituire la visita medica che si sostanzia nella relazione diretta con il paziente, con una relazione esclusivamente virtuale; può invece utilizzare gli strumenti di telemedicina per le attività di rilevazione o monitoraggio a distanza, dei parametri biologici e di sorveglianza clinica. 7. Il medico, nell'utilizzo di strumenti di informazione e comunicazione di dati clinici, deve tener conto della proporzionalità, necessità e sicurezza degli interventi, nonché della eticità delle prestazioni e della deontologia dei comportamenti, al fine di conseguire la massima appropriatezza clinica e gestionale e la sostenibilità dell'uso delle risorse disponibili. Il medico nell'utilizzazione degli strumenti tecnologici di cui sopra utilizza gli stessi principi e criteri generali che regolano l'utilizzazione di qualsiasi altro strumento finalizzato all'esercizio della sua professione»), non può essere mai considerato sostitutivo della prima visita medica in presenza, demandando inoltre al medico il dovere di decidere in quali situazioni e in che misura la televisita può essere impiegata in favore del paziente. 

2) Teleconsulto medico: atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici riguardo la situazione clinica di un paziente, basandosi sulla condivisione di tutti i dati clinici allo scopo di condividere le scelte mediche rispetto a un paziente da parte dei professionisti coinvolti, rappresentando anche una modalità per fornire la second opinion specialistica ove richiesto.

3) Teleconsulenza medico-sanitaria: attività sanitaria, non necessariamente medica, ma comunque specifica delle professioni sanitarie, che si svolge a distanza, eseguita da due o più professionisti che hanno differenti responsabilità rispetto al caso specifico.

Sempre nel D.M. n. 77/2022 viene esplicitamente definito il problema della responsabilità sanitaria nella prestazioni in telemedicina, prevedendo quanto segue: «La responsabilità professionale nel determinare l'idoneità dell'assistito alla fruizione di prestazioni di telemedicina e di teleassistenza è in capo ai medici o per le attività di teleassistenza agli altri professionisti sanitari che, opportunamente formati all'uso delle tecnologie, operativamente erogano le prestazioni a distanza, in quanto deputati a individuare gli strumenti più idonei per il singolo paziente, in un'ottica di proporzionalità, appropriatezza, efficacia e sicurezza, nel pieno rispetto dei diritti della persona. 

D'altro canto, affinché le prestazioni di telemedicina possano essere attivate, è necessaria una preventiva adesione da parte dell'assistito, che si rende disponibile al contatto telematico, all'interazione documentale e informativa con il professionista sanitario e a utilizzare i previsti sistemi di comunicazione remota, secondo le normative vigenti in tema di privacy e sicurezza. In questo contesto, se il paziente è disponibile a ricevere la prestazione in telemedicina dal domicilio, il suo "profilo tecnologico", ovvero la sua conoscenza e capacità d'uso degli strumenti informatici, deve diventare parte dell'anamnesi. Al variare del tipo di prestazione di telemedicina erogata, e dei relativi requisiti minimi e dispositivi accessori associati, per il singolo assistito dovrebbero essere valutati i seguenti aspetti: 

1. se sa usare o è in grado di imparare ad usare gli strumenti digitali di comunicazione (es. smartphone, tablet, computer con webcam); 

2. se può usare autonomamente tali strumenti (disabilità fisica e cognitiva potrebbero limitarne la possibilità; 

3. se può essere aiutato da un familiare o un caregiver nell'uso di tali strumenti; 

4. l'idoneità al domicilio della rete internet, degli impianti (elettrici, idraulici, ecc.), degli ambienti e delle condizioni igienico-sanitarie. 

In buona sostanza, accanto ai princìpi generali che regolano la materia della responsabilità sanitaria e che sono da ritenersi applicabili anche al contesto della telemedicina, in questo specifico settore possono delinearsi profili peculiari di malpractice, per i quali alcuni autori hanno coniato il termine di “telenegligence”.

La normativa sopra richiamata attribuisce quindi al medico (o ad altro operatore sanitario) il dovere di verificare che il paziente sia effettivamente in grado di utilizzare gli strumenti informatici con i quali operare (configurandosi così una sorta di responsabilità in eligendo) e il dovere di verificare continuamente tali sue capacità (responsabilità in vigilando) secondo quanto contemplato come precetto generale in materia di consenso informato, dovendosi valutare addirittura in quest’ottica anche l’assetto socio-familiare e addirittura logistico, dilatando forse eccessivamente il raggio di azione del personale sanitario. La responsabilità sanitaria può configurarsi inoltre laddove il sanitario abbia erroneamente fatto affidamento sulla prestazione in telemedicina laddove sarebbe stato invece preferibile, o addirittura imprescindibile, il trattamento tradizionale e, in conseguenza di tale scelta, il paziente abbia subìto un pregiudizio che una prestazione erogata in presenza avrebbe consentito di evitare: al riguardo si precisa che, in caso di dubbio fra le due alternative, si dovrebbe comunque prediligere la visita in presenza, doverosamente qualora si tratti di esaminare il malato al fine di formulare la prima diagnosi. 

In attesa che si formi una adeguata giurisprudenza in materia, che possa fornire la corretta chiave interpretativa delle normative in vigore, nel fare ricorso all'assistenza con strumenti digitali, (che indubbiamente offre numerosi vantaggi sul piano sanitario organizzativo) pare opportuno operare preliminarmente un’attenta selezione dei pazienti che potranno usufruire dei servizi di telemedicina, seguita da un continuo ed attento monitoraggio circa la sua attuale praticabilità, avendo sempre presente che essa può svolgere un ruolo di validissimo supporto, ma non deve considerarsi sostitutiva delle metodiche assistenziali “tradizionali”.