Miopia ed astigmatismo elevati in paziente di 50 anni

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Fig. 1 A e B Topografia corneale – Astigmatismo elevato soprattutto in OD, clessidra regolare molto evidente.

A maggio del 2017 giunge alla nostra osservazione una paziente di 50 anni interessata ad una valutazione chirurgica per la correzione dei suoi difetti refrattivi.

La paziente ci riferisce di avere, fin da bambina, una notevole differenza tra i due occhi sia in termini di difetto refrattivo (miopia e astigmatismo) che di qualità visiva.
Misuriamo il suo occhiale:

  • OD: -0,25 -5,25 ax 15°
  • OS: -7,00 -2,00 ax 180°.

Notiamo che siamo in presenza di rilevante anisometropia, astigmatismo elevato soprattutto nell’occhio destro e miopia nell’occhio sinistro. La paziente ci riferisce che tale occhiale le permette di svolgere abbastanza agevolmente la sua attività lavorativa che si esplica prevalentemente da vicino.

Eseguiamo il visus, con il suo occhiale la paziente raggiunge un’acuità visiva di 8/10 con l’occhio destro e di 6/10 con l’occhio sinistro. Inizialmente pensiamo che l’anisometropia abbia causato ambliopia, ma modificando la correzione la paziente raggiunge una visione di:

  • - 9/10 con -6,00 ax 15° in OD
  • - 9/10 con -8,25 -2,00 ax 5° in OS.

Con un’addizione alla seguente correzione di 1.50 D la paziente legge fluentemente il primo DW da vicino.

Continuando con l’anamnesi scopriamo che la paziente ha utilizzato lenti a contatto morbide, mensili toriche dai 14 ai 30 anni, ma l'utilizzo eccessivo, più di 13 ore al dì per 6 giorni su 7, le ha causato una forte intolleranza tanto da non riuscire più ad utilizzarle.
Alla data della visita sono circa 25 anni che non indossa lenti a contatto.

Esami clinici

Gli esami clinici evidenziano una lunghezza assiale di 23,15 mm nell’occhio destro e di 25,60 mm nell’occhio sinistro, confermando l’anisometropia assiale. In entrambi gli occhi l’angolo K è nella norma:

  • OD: Px= + 0,2 mm Py= 0,0 mm
  • OS: Px= 0,0 mm Py= 0,0 mm.

I K corneali confermano l’astigmatismo elevato, secondo regola, soprattutto dell’occhio destro.

  • OD: K1 44,47D @8° K2 49,21D @98°
  • OS: K1 45,58D @ 9° K2 47,92D @99°.

Le pachimetrie sono le seguenti:

  • OD: 538 µm
  • OS: 533 µm

In presenza di astigmatismi così elevati è importante escludere la presenza di cheratocono che potrebbe modificare l’opzione chirurgica.

Anche se dall’immagine topografica (fig. 1) non si evidenzia nessun segno di cheratocono, andiamo comunque a controllare gli indici più importanti che il topografo ci dà in merito (fig. 2):

  • lo spessore corneale
  • le cheratometrie
  • gli indici di asfericità della superficie anteriore e posteriore della cornea (Q ant e Q post)
  • l’indice di simmetria della curvatura anteriore (SIf)
  • l’indice di simmetria della curvatura posteriore (SIb).

Il software del topografo è in grado di analizzare tutti i dati mostrati precedentemente, classificando se siamo in presenza di cheratocono, sospetto cheratocono o di un quadro non compatibile con cheratocono come nel nostro caso. Tuttavia è sempre bene che l’oculista controlli tutti i parametri elencati.

In caso di cheratocono avremmo avuto:

  • una riduzione dello spessore all’apice corneale
  • K corneali molto curvi
  • più è negativo il valore medio di Q (asfericità) più il cheratocono è in stato avanzato
  • un indice di simmetria verticale (Slf ant e Slb post) positivo indica una maggior curvatura dell’emisfero inferiore rispetto a quello superiore quindi tanto più è positivo tanto più il cheratocono è avanzato.
Fig. 2A e B - Indici del cheratocono OD e OS.

Analizzando meglio l’astigmatismo con l’OPD, notiamo che nell’occhio destro quello totale è la somma dell’astigmatismo corneale più una diottria di astigmatismo interno dato dal cristallino, nell’occhio sinistro l’astigmatismo interno è ad asse contrario rispetto all’astigmatismo corneale, pertanto l’astigmatismo totale risulta minore, anche se di poco, rispetto a quello corneale come mostrato in figura 3.

Fig. 3A e B - OPD: Analisi dell'astigmatismo totale.

Prima di procedere con una proposta chirurgica viene valutata la pressione oculare che risulta di 15 mmHg in entrambi gli occhi e il test di Schirmer che risulta di 25 mm sia per l’occhio destro che per quello sinistro.

Anche la profondità della camera anteriore e la conta delle cellule endoteliali risultano nella norma.

Il valore del diametro pupillare misurato in visione scotopica con il topografo di CSO è di 5,10 mm nell’occhio destro e di 5,15 mm nell’occhio sinistro.

Nonostante l’anisometropia la visita ortottica non evidenzia la presenza di tropie.
In lampada a fessura risulta che il segmento anteriore è nella norma, il cristallino non presenta nessuna opacità iniziale.

I profili retinici e gli spessori maculari di entrambi gli occhi risultano essere nella norma (fig.4).

Fig. 4A e B - OCT - Profili e spessori retinici nella norma.

Quale scelta chirurgica intraprendere?

  • LASIK in OD e IOL fachica in OS?
  • IOL fachica sferica o torica?
  • Se sferica, successiva LASIK per la correzione dell’astigmatismo residuo?
  • IOL fachica torica in OO?
  • Faco + IOL torica in entrambi gli occhi?
  • Faco + IOL sferica + eventuale LASIK per astigmatismo residuo?
Fig. 5 Topografia post intervento LASIK.

Dopo aver discusso dei pro e dei contro di ogni opzione chirurgica, decidiamo in accordo con la paziente di abbandonare sin da subito l’idea di effettuare la Faco perché il cristallino è perfettamente trasparente.

Consigliamo invece di eseguire:

  • LASIK in occhio destro dal momento che i parametri (difetto refrattivo, spessore corneale e diametro pupillare) lo consentono.
  • IOL fachica torica nell’occhio sinistro.

Tale opzione chirurgica viene accettata dalla paziente.

Nonostante avessimo preso in considerazione la possibilità di lasciare una leggera miopia in un occhio per compensare la presbiopia (tecnica della monovisione), la paziente è più propensa ad essere corretta per lontano in entrambi gli occhi e così procediamo in tal senso.

Prima di programmare l’intervento di IOL fachica in OS, valutiamo ulteriormente la profondità della camera anteriore con il Visante che risulta essere di 3.41 mm. Anche se normoprofonda prima di procedere con l’impianto di IOL fachica eseguiamo iridotomia yag laser.

Fig. 6 CL ben posizionata, assenza di voulting.

Cosa abbiamo fatto?

Per ridurre fin da subito l’anisometropia l’intervento di LASIK in OD e di IOL fachica in OS viene programmato lo stesso giorno.

I parametri della LASIK sono i seguenti:

  • specifiche tecniche flap:
    > spessore 110 µm
    > diametro stimato 9,0 mm.
  • Specifiche tecniche eccimeri:
    > Z.O: 7,0 mm in OD
    > ablazione max: 96 µm in OD
    > correzione impostata: -6,00 ax 15°.
  • Spessore corneale residuo indicativo post LASIK:
    > 538 µm – 96 µm = 442 µm

In OS impiantiamo ICL STAAR torica potere -11.50 +2.00 ax 100°.
Le ICL STAAR arrivano a correggere astigmatismi compresi tra 0,50 e 6D.
Si sarebbe potuto impiantare tale lente anche in OD, ma negli astigmatismi elevati il posizionamento della IOL o un’eventuale rotazione post operatoria anche di pochi gradi rispetto all’asse di impianto comportano l’instaurarsi di un astigmatismo residuo.

Risultato

Il visus da lontano a distanza di 7 giorni dall’intervento è di:

  • OD: 9/10 con -1.50 ax 20°
  • OS: 9/10 nat

Da vicino la paziente necessita un’addizione di +1.75 sf per la lettura.
Quando si è in presenza di astigmatismi elevati il laser non sempre riesce a correggere fin da subito tutto il difetto refrattivo. Nel nostro caso è residuata circa 1,50 D di astigmatismo come evidenziato in figura 5.

K corneali post LASIK: 43,87@15° k2 45,19@105°
Cyl refrattivo: -1,33 D ax 15°.

Nell’occhio sinistro la lente è ben posizionata come è visibile dal Visante; il voulting (fig. 6) è quello desiderato e la pressione intraoculare è nella norma (17 mmHg).

Cosa abbiamo fatto in OD?

A distanza di un mese dal primo intervento prendiamo in considerazione la possibilità di intervenire nuovamente con ritocco LASIK per correggere l’astigmatismo residuo di -1.50 ax 20°, dato che la paziente vorrebbe avere la massima acuità visiva possibile anche in questo occhio.

La pachimetria post operatoria lo consente (465 µm) e pertanto procediamo.
I parametri per il ritocco LASIK occhio destro sono i seguenti:

  • risollevamento del flap
  • eccimeri con Teneo: -1,50 cyl ax 25°
  • zona ottica: 7.0mm
  • ablazione: 29 µm
  • software: proscan con riconoscimento irideo
  • valore pachimetrico post ritocco indicativo:
  • 465 µm – 29 µm = 436 µm

A una settimana dal ritocco anche l’occhio destro raggiunge un’acuità visiva di 9/10 senza correzione.

Nonostante abbiamo dovuto assottigliare ulteriormente lo spessore corneale siamo comunque entro i limiti consentiti (428 µm).

Conclusioni

La paziente è molto contenta del risultato ottenuto. Ha un’ottima visione da lontano senza dover ricorrere all’uso di occhiali. Da vicino con una correzione di +1,50 in entrambi gli occhi riesce a svolgere la sua attività lavorativa.

Quando la differenza diottrica è superiore alle 2 diottrie, il diverso potere delle lenti su occhiale provoca, a livello retinico, la percezione di immagini di dimensione differente provenienti dai due occhi.

Il sistema visivo non ha la capacità di fondere immagini dissimili pertanto in caso di anisometropie elevate i pazienti possono avere problemi nella visione binoculare.

Gli autori dichiarano di non aver alcun conflitto di interessi.

Bibliografia

1.
Complications of Refractive Surgery: Ectasia after Refractive Surgery
Int Ophthalmol Clin. 2016 Spring; 56(2): 129–141. Meraf A. Wolle, J. Bradley Randleman, and Maria A. Woodward.

2.
Ectasia After LASIK
EyeNet Magazine (AAO)
Miriam Karmel, Contributing Writer

3.
Pearls for Avoiding Post-LASIK Ectasia - CRSTEurope
María José Cosentino