Glaucoma acuto iatrogeno: cases reports fisiopatologici

Riassunto

Viene riportato un caso di glaucoma acuto monolaterale in ipermetrope con cataratta e pseudoesfoliatio capsularis. Una valutazione clinica dei suddetti fattori predisponenti, con diagnostica clinica e high tech, può prevenire queste situazioni drammatiche, esitanti comunque in un danno visivo. Viene indicata una efficace terapia medica d'urgenza e il percorso di parachirurgia indispensabile, onde non vanificare il ricontrollo medico dell'ipertono. Auspicabile la dotazione negli ambulatori pubblici territoriali dell'organizzazione ai fini un provvedimento tempestivo.

Due sono i casi di glaucoma da chiusura d’angolo (GAC o ACG), entrambi da blocco pupillare, occorsi in 40 anni di attività professionale: il primo nel 2018 e il secondo nei primi mesi del 2023.

Non sono situazioni frequenti in assoluto, anche se il blocco pupillare è responsabile del 75-90% dei casi di GAC. Ma è solo una questione probabilistica: il medico oftalmologo nella prima linea di diagnosi deve avere ben chiari gli elementi di fisiopatologia, per intervenire tempestivamente con i farmaci ed integrare altrettanto tempestivamente con i provvedimenti parachirurgici e chirurgici del caso, in coordinazione tra medici nella stessa struttura o in strutture differenti.

Infatti, le fibre ottiche retiniche tollerano meno un ipertono acuto rispetto a una tensione dell’acqueo più modesta e prolungata nel tempo, come avviene nel glaucoma cronico.

Nel caso del 2018 la crisi di GAC è stata provocata da un assistente che ha instillato tropicamide collirio bilateralmente, in una paziente con cataratta avanzata bilaterale, programmata per facoemulsificazione e impianto di IOL trifocale: il comportamento protocollare di verifica di controindicazioni maculopatiche all’impianto, pur indicato e necessario, si è rivelato critico nel suo automatismo, senza il consulto preliminare sullo stato del segmento anteriore con il responsabile medico.

In questo caso, dopo la normalizzazione farmacologica del tono, è stata effettuata una iridotomia con Yag-laser bilaterale, non facile con cornea edematosa e che perciò ha reso necessario ottenere il sanguinamento per essere certi del risultato a tutto spessore, sanguinamento prontamente stagnato dalla pressione con lente di Abraham (8).

La paziente fortunatamente ha recuperato la sua autonomia. Se veramente necessario, in occhi a rischio di GAC si può attuare una safe midriasi eseguita con ibopamina collirio 2% + dapiprazolo 0.50% collirio: l’ibopamina è un principio attivo D1 dopaminergico e alfa1-adrenergico che produce una midriasi non cicloplegica, per cui nelle sei ore successive di durata di questa midriasi occorre consigliare di non esercitare la visione per vicino per non affollare ulteriormente l'angolo con la contrazione del muscolo ciliare.

La midriasi è quindi ottenuta anche con stimolo degli alfa1 recettori del muscolo radiale dell’iride, potendo essere richiamata con il dapiprazolo alfa1 litico per competizione recettoriale, prima che il paziente lasci la struttura (5,9). Nel caso del 2023 trattasi di un soggetto di 78 anni, maschio, caucasico, diabetico e iperteso, affetto da Covid grave, ma superato, durante la pandemia.

Nel primo consulto del 16.02.2001 risultava bilateralmente ipermetropia di 4,5 Dpt in ES (equivalente sferico), spessore corneale aumentato, camera anteriore ridotta di profondità, e tonometria ad applanazione di 12 mmHg bilateralmente alle ore 17,00.

Nessun episodio acuto precedente nell’anamnesi, il paziente è pervenuto a controllo in emergenza dopo 22 anni il 14.02.2023 manifestando: nausea, vomito, blefarospasmo, edema corneale, iperemia pericheratica con forte dolore, camera anteriore ridotta di profondità, cataratta con pseudoesfoliatio capsularis (ODX < OSIN) e tono 52 mmHg in occhio sinistro (12 mmHg in occhio destro) ore 10,00.

La sintomatologia è stata scatenata dall’assunzione di una sola compressa di pregabalin prescritta da specialista di altra branca. Il pregabalin, come il topiramato, è un antiepilettico e analgesico centrale che, assunto per via generale, può essere caratterizzato da un effetto anticolinergico con midriasi pupillare ed effusione cilio/coroideale.

Alla gonioscopia l’angolo camerulare risulta chiuso con quadro sovrapponibile bilateralmente: non è chiaramente visibile neanche la linea di Schwalbe (1). Gli studi AS-OCT (OCT del segmento anteriore) hanno mostrato che il volume irideo normalmente si riduce durante la midriasi, confermando dati precedenti che suggeriscono come l’iride potrebbe occludere molti angoli se il suo volume non si riducesse in fase di dilatazione.

È stato supposto che l'iride perda volume durante la dilatazione a causa della perdita di liquido stromale extracellulare. Ma gli occhi con stroma irideo più compatto e spesso, con maggiore capacità di trattenere l'acqua, perderebbero meno volume rispetto alla norma o addirittura lo aumenterebbero tramite una relativa diminuzione del deflusso venoso, portando, quindi, ad un restringimento dell'angolo e predisponendolo alla chiusura.

Inoltre, le variazioni dello spessore e del volume della coroide potrebbero essere un importante fattore di rischio capace di influenzare la progressione degli "angoli stretti". Infatti, sia l'umor acqueo che il vitreo sono relativamente incomprimibili e circondati da strutture (la cornea e la sclera) dotate di relativa rigidità.

I liquidi in entrata e in uscita (acqueo e sangue) devono essere bilanciati dinamicamente e anche piccole variazioni di volume della coroide potrebbero causare significative modificazioni della posizione dell'iride e del cristallino, predisponendo alla chiusura angolare.

In generale, è evidente che l'ACG dipende, in molti pazienti, dalla combinazione di sfavorevole rapporto delle dimensioni delle strutture oculari e di alterato comportamento dinamico delle stesse. Solitamente le caratteristiche anatomiche predisponenti un attacco di chiusura angolare acuta o altre forme di PACG sono presenti bilateralmente alla lampada a fessura, come nel caso in esame, osservandosi un grado 1 del test di Van Herick (2).

La monolateralità nel paziente del 2023 è stata determinata da un cristallino sinistro maggiormente catarattoso e instabile per la lassità della zonula dovuta alla pseudoesfoliatio capsularis, fattori di superamento della soglia di scatenamento del GAC. Il grado 1 al test di van Herick rende obbligatoria la gonioscopia, la quale resta ancora il gold standard della valutazione morfoscopica dell’angolo camerulare.

È utile ricordare che i parasimpaticomimetici (come la pilocarpina) provocano una contrattura del muscolo ciliare, con conseguente spasmo accomodativo che induce un rilasciamento della zonula. Di conseguenza, il cristallino diventa più convesso, aumenta di spessore (circa 0,30 mm) e si sposta lievemente in avanti; la profondità della C.A. (ACD, Anterior Chamber Depht), quindi, si riduce (0,29 mm nei giovani e 0,18 mm negli anziani) e l’angolo irido-corneale si restringe.

In conseguenza i parasimpaticomimetici sono controindicati come terapia di fondo negli occhi predisposti alla chiusura d’angolo, perché ne accentuano i meccanismi di provocazione: affollamento dell’angolo e blocco pupillare su cristallino protruso in avanti. La pilocarpina è giustificabile solo immediatamente prima della iridotomia.

La misura dello spessore del cristallino con OCT-SA permette di valutare quantitativamente la responsabilità del cristallino nella chiusura d’angolo: al di là di 900 micron sussiste un importante rischio di GAC (8). Sia nel caso recente di questo report che in altre visite di routine si è verificato che non sussistono sempre nei periodi di intercrisi segni di atrofia dello sfintere evidenti (1) o circoscritte con iride torsé o un ipertono di base, anzi quest’ultimo può risultare ingannevolmente molto basso.

Questa insidiosa situazione può trovare una sua ratio nel ruolo dell’iride spessa: in condizioni di quiete la struttura iridea rappresenta una via extraconvenzionale allo scarico dell’acqueo, sino al momento in cui la midriasi, comunque provocata, ne annulli il ruolo compensatorio della resistenza al deflusso delle strutture angolari. Infatti, ricerche di canalografia ICG di 25 μg/ml in corso di canaloplastica dimostrano la presenza di glomeruli vascolari, che da tempo si conosce anastomizzati con il plesso sclerale profondo e quindi al canale di Schlemm (3,4).

Gli studi di idrodinamica dell’acqueo con traccianti sono complessi da realizzare, investendo variazioni direzionali di flusso dell’acqueo e di pressione nelle vie di scarico alquanto lontani dalle condizioni quotidiane (6). In ogni caso sono auspicabili, anche riesumando la iridografia con fluoresceina sodica, onde individuare delle aree più mirate di intervento terapeutico in casi come quelli riportarti.

Ma sino a una più chiara individuazione del ruolo dell’iride periferica nel drenaggio dell’umore acqueo è opportuno un uso cauto della iridoplastica con laser termico, limitandola ai casi strettamente indicati come l’iride a plateau, nella quale la iridotomia è notoriamente inefficace.

• Timololo 0,5% riduzione secrezione u.a + tafluprost aumento il deflusso uveo-sclerale, associazione fissa monodose)
• brimonidrina tartrato 0,2% (a2 adrenergico, restringimento pupilla, riduzione secrezione u.a., aumento del deflusso uveo-sclerale, neuroprotezione, monodose).
• Loteprednololo etabonato 0,5%, (diminuzione congestione del S.A. con principio attivo meno ipertonizzante).
• Dapiprazolo 0,5% (α1 adrenolisi per detendere il muscolo radiale con sfintere ischemico).
• Sodio cloruro 5% collirio oppure mannitolo, glicerolo collirio (riduzione edema corneale).

• Acetazolamide 250 mg.
• 1 compressa subito e poi ogni 12 ore.
• Mannitolo 10% soluzione per infusione endovenosa lenta.
• Un solo flacone da 500 ml da utilizzare subito, stando in posizione supina (aumento del gradiente osmotico tra i comparti plasmatico sistemico e oculare con spostamento di fluido verso il plasma iperosmotico dei vasi, disidratazione-coartazione del vitreo e apertura dell’angolo).