Acute macular neuroretinopathy e paracentral acute middle maculopathy

La Acute Macular Neuroretinopathy (AMN) e la Paracentral Acute Middle Maculopathy (PAMM) sono condizioni retiniche caratterizzate da disturbi del visus e alterazioni strutturali ad esordio acuto identificabili in Tomografia a Coerenza Ottica (OCT) e con retinografia all’infrarosso (NIR).

Storicamente definite come entità cliniche separate aventi eziopatogenesi non ben definita, sono state oggi caratterizzate in maniera già accurata grazie all’avvento della tecnologia spectral domain-OCT e dell’ angiografia OCT (OCTA).

CASI CLINICI

Una donna di 37 anni afferisce presso l’ambulatorio di retina medica per scotoma di recente comparsa in entrambi gli occhi. La paziente non presenta comorbidità significative ad eccezione di un episodio simil-influenzale avvenuto anticipatamente rispetto ai sintomi visivi, mentre l’anamnesi farmacologica e patologica remota è muta.

All’esame soggettivo della refrazione, la paziente presenta in entrambi gli occhi un visus massimo di 10/10 naturali non migliorabile con lenti.

Alla valutazione mediante lampada a fessura, il segmento anteriore non presenta alterazioni degne di nota e non sono presenti segni di infiammazione intra o extraoculare. La tonometria ad applanazione rileva una pressione intraoculare di 14 mmHg in entrambi gli occhi.

L’esame del fundus oculi non mostra anomalie di rilievo.

Mediante valutazione NIR si identificano bilateralmente delle aree iporiflettenti a forma di cuneo centrate sulla macula ed orientate radialmente, più evidenti nell’occhio destro corrispondenti ad una lieve ipoautofluorescenza in retinografia con autofluorescenza a luce blu (BAF) compatibile con un effetto maschera sull’autofluorescenza dell’epitelio pigmentato retinico (RPE).

Le scansioni OCT passanti per la fovea di entrambi gli occhi e comprendenti le aree iporiflettenti in NIR mostrano alterazioni segmentarie della riflettività della retina esterna a partire dallo strato nucleare esterno (ONL) fino alla zona di interdigitazione (IZ) (Figura 1 e 2).

In fluorangiografia (FA) i tempi di riempimento coroideale, arterioso e venoso si mostrano nella norma, così come le lesioni precedentemente evidenziate, che risultano mute, mentre le medesime lesioni risultano ipofluorescenti in angiografia al verde di Indocianina (ICGA) e iporiflettenti in NIR.

In OCTA è possibile identificare delle aree di ridotto segnale di flusso a livello della coriocapillare (CC) e del plesso capillare profondo (DCP) (Figura 3).

Le alterazioni in OCT, NIR e OCTA sono compatibili con diagnosi di Acute Macular Neuroretinopathy (AMN).

Una donna di 41 anni afferisce presso l’ambulatorio di retina medica per scotoma di recente comparsa in occhio destro.

La paziente non presenta comorbidità, assume terapia estroprogestinica e riferisce di aver subito 2 aborti spontanei.

All’esame soggettivo della refrazione, la paziente presenta in entrambi gli occhi un visus massimo di 10/10 naturali non migliorabile con lenti.

Alla valutazione mediante lampada a fessura, il segmento anteriore non presenta alterazioni degne di nota e non sono presenti segni di infiammazione intra o extraoculare. La tonometria ad applanazione rileva una pressione intraoculare di 12 mmHg in entrambi gli occhi.

Mentre l’esame del fundus oculi dell’occhio sinistro non mostra anomalie di rilievo, l’occhio destro mostra numerose emorragiole a stampo e a fiamma su 360° e un’aumentata tortuosità vascolare in assenza di franco edema di papilla (Figura 4).

Le emorragiole corrispondono ad aree iporiflettenti in NIR ed ipoautofluorescenti in BAF.

Si identifica inoltre un’iporeflettività in NIR al polo posteriore nasalmente la fovea con corrispondente ipoautofluorescenza in BAF, come da effetto maschera. Le scansioni OCT passanti per la fovea di entrambi gli occhi e comprendenti le aree iporiflettenti in NIR mostrano alterazioni segmentarie della riflettività della retina intermedia coinvolgenti lo strato plessiforme interno (IPL) ed esterno (OPL), e lo strato nucleare interno (INL) (Figura 5).

In ICGA e in FA si osserva lieve ritardo di riempimento venoso su tutto l’albero vascolare retinico, normale il flush coroideale.

Inoltre, più evidente in FA che in ICGA è l’effetto schermo delle emorragiole sulla fluorescenza di fondo (Figura 6).

In OCTA è possibile identificare delle aree di ridotto segnale di flusso a livello del plesso capillare intermedio (ICP) e del DCP, mentre risulta nella norma la coriocapillare (Figura 7).

Le alterazioni in OCT, NIR e OCTA sono compatibili con diagnosi di Paracentral Acute Middle Maculopathy (PAMM) in un quadro di pre-trombosi venosa retinica centrale.

DISCUSSIONE

Di tutti gli strati retinici, l’IPL, l’OPL e l’ONL sono quelli a più alto metabolismo.

In aggiunta l’OPL e l’ONL rientrano nella cosiddetta “Watershed zone” al limite tra la circolazione retinica e quella coroideale, rappresentando così gli strati più soggetti a sofferenza ipossica.

La PAMM, caratterizzata tipicamente da un’alterazione della riflettività degli strati retinici intermedi (INL, IPL e OPL) all’OCT, è stata descritta in associazione a fenomeni di rallentamento del circolo vascolare retinico, fenomeni pre-occlusivi coinvolgenti la circolazione retinica arteriosa e venosa, crisi falciformi e retinopatia di Purtscher così come in condizioni di ipercoagulabilità (1).

Focolai di PAMM vengono riportati ai bordi delle aree ischemiche in quadri di trombosi venose e arteriose conclamate (2).

Tipicamente gli stessi focolai si distribuiscono a ridosso del versante venoso della circolazione retinica, dove un rallentamento del flusso oppure un deficit di ossigenazione sanguigna produce ipo-ossigenazione tissutale a causa del gradiente di estrazione dell’ossigeno che favorisce i tessuti localizzati sul versante arterioso.

L’applicazione dell’OCTA ha permesso di identificare ICP e DCP come i principali plessi vascolari coinvolti dall’alterazione (3, 4).

È stato quindi descritto il processo patogenetico secondo cui le zone retiniche localizzate al centro dell’area con deficit di ossigenazione sviluppano ischemia a tutto spessore della retina con iper-riflettività di tutti gli strati, mentre le zone ai margini mostrano iperreflettività dei soli strati a più alto metabolismo, risultando spesso in PAMM.

L’AMN colpisce invece gli strati più esterni della retina neurosensoriale, tipicamente dall’ONL fino alla zona ellissoide (EZ) e all’IZ, ed è storicamente associata a sindromi para-influenzali, disordini ematologici quali anemia e trombocitopenia e ad utilizzo di farmaci come ipertensivanti, simolanti (lisdexanfetamina) e droghe (cocaina) (5).

Tutte le suddette condizioni possono risultare in emoconcentrazione, vasospasmo ed ipercoagulabilità, fattori trigger dell’ipossia tissutale.

Varie pubblicazioni sull’AMN riportano il coinvolgimento del DCP in OCTA (3, 6), mentre l’identificazione di un ruolo patogenetico della coriocapillare rimane tuttora discusso (7), in quanto artefatti da mascheramento dati dalla retina sovrastante (3) e la ridotta risoluzione delle strutture al di sotto dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) (8) rendono difficile identificare affidabilmente una riduzione del segnale di decorrelazione a livello sub-RPE.

Significativo risulta il riscontro di riduzione del segnale di flusso proveniente dalla coriocapillare rilevabile anche dopo risoluzione delle lesioni retiniche in OCT, dato che orienta verso un coinvolgimento della coriocapillare nello sviluppo dell’AMN.

Inoltre l’identificazione di recettori adrenergici presenti nei vasi della coriocapillare ed assenti nella circolazione retinica (9) potrebbe rendere conto della maggiore suscettibilità della coriocapillare allo stimolo adrenergico e quindi giustificare il maggiore coinvolgimento degli strati retinici esterni nell’AMN in contrapposizione alla PAMM, in cui la circolazione propria retinica sembra essere la principale responsabile della sofferenza tissutale.

In conclusione, AMN e PAMM sono oggi riconosciute come due entità con patogenesi simile ma distinta. È importante distinguerle mediante un appropriato utilizzo dell’imaging multimodale al fine di identificarne la causa sottostante e rimuovere gli eventuali fattori di rischio associati in modo da prevenire ulteriori eventi di ipoperfusione.