Trabeculotomia ab interno mediante visualizzazione gonioscopica

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Fig. 4 Andamento della pressione intraoculare a diversi intervalli di follow up. È rappresentato il valore medio ±1DS della pressione intraoculare registrata.

Da più di 50 anni la trabeculectomia costituisce l’intervento di riferimento (gold standard) per il trattamento chirurgico del glaucoma. Le complicanze a breve e lungo termine che possono derivare dall’incisione della congiuntiva e della sclera con la creazione di una bozza filtrante, hanno risvegliato l’interesse verso la ricerca della riattivazione della normale via di deflusso dell’umor acqueo. Le tecniche di chirurgia “angolare” ab externo, tra cui la trabeculotomia con ferri chirurgici o suture e la canaloplastica, sono interventi “bleb-less”, cioè senza filtrazione esterna, che ipotonizzano l’occhio mediante la riattivazione dell’acqueo attraverso i dotti collettori. In entrambe le procedure menzionate, l’approccio ab externo prevede lo scollamento della congiuntiva, l’incisione della sclera, con la non facile individuazione del canale di Schlemm ed il suo incanalamento. Tale difficoltà rende l’esecuzione dell’intervento fortemente dipendente dall’esperienza del chirurgo, con tempi operatori non inferiori a quelli della trabeculectomia tradizionale.
Il rinnovato interesse verso la chirurgia angolare ha portato alla riscoperta del gonioscopio come mezzo per la visualizzazione e l’approccio chirurgico ab interno al recesso angolare ed al trabecolato attraverso la camera anteriore. Una volta utilizzata principalmente per l’intervento di goniotomia nel glaucoma congenito, la chirurgia angolare mediante lente gonioscopica, consente oggi l’impianto di device permanenti (I-Stent, Cypass, Hydrus) inseriti nel canale di Schlemm che, superando le resistenze del trabecolato, consentono il riassorbimento dell’acqueo attraverso i dotti collettori. Attraverso la stessa via ab interno, e quindi senza scollare la congiuntiva ed incidere la sclera, il canale di Schlemm può essere incannulato, inserendo all’interno di esso una sutura o un microcatetere dedicato fatti scorrere all’interno di esso per 360°. È così possibile eseguire l’apertura completa del canale di Schlemm e quindi consentire il riassorbimento dell’acqueo da parte di tutti i canali collettori esistenti. La tecnica, per quanto necessiti l’apprendimento all’uso del gonioscopio operatorio, consente di eseguire una trabeculotomia completa in circa 10 minuti anche in associazione ed al termine dell’intervento di cataratta.
Con l’acronimo di GATT (Gonioscopy Assisted Transluminal Trabeculotomy) s’intende l’intervento di trabeculotomia ab interno mediante incannulamento del canale di Schlemm con microcatetere sotto visualizzazione gonioscopica. Di seguito riportiamo i risultati preliminari ottenuti con la tecnica GATT in un gruppo di pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto in scompenso tonometrico nonostante la terapia farmacologica.

Materiali e Metodi

Ventinove pazienti (30 occhi) consecutivi affetti da glaucoma primario ad angolo aperto primario e secondario (pseudoesfoliativo o pigmentario) in terapia ipotonizzante massimale e scompenso tonometrico sono stati sottoposti ad intervento di GATT. I pazienti, con età compresa tra 53 e 86 anni, presentavano una pressione preoperatoria (IOP) media di 26,2±3,6 mmHg.
Gli interventi sono stati eseguiti in anestesia locoregionale con approccio temporale. Dopo incisione corneale in cornea chiara di 2,2 mm la camera anteriore è stata riempita con sostanza viscoelastica (sodio ialuronato) per facilitare l’accesso al recesso angolare nasale visualizzato con lente gonioscopica sterile di Swan-Jacob. Dopo aver inciso il trabecolato per circa 1 mm con uno sclerotomo 20 gauge (fig. 1)

Fig. 1 Il trabecolato viene visualizzato mediante lente gonioscopica ed inciso con sclerotomo 20 gauge.
Fig. 1 Il trabecolato viene visualizzato mediante lente gonioscopica ed inciso
con sclerotomo 20 gauge.

un microcatetere illuminato da 250 micron di diametro è stato inserito con micropinze progressivamente all’interno del canale di Schlemm e fatto scorrere circumferenzialmente per tutta la lunghezza del suo decorso (fig. 2).

Fig. 2 Un microcatetere illuminato viene inserito nel canale di Schlemm con micropinze e progressivamente fatto scorrere lungo il suo decorso.
Fig. 2 Un microcatetere illuminato viene inserito nel canale
di Schlemm con micropinze
e progressivamente fatto scorrere lungo il suo decorso.

Un sistema di illuminazione con sorgente laser He-Ne collegata alla sonda consente la visualizzazione della testa del microcatetere durante il suo decorso lungo il canale di Schlemm. Al termine del percorso il microcatetere viene afferrato al punto di uscita dal canale ed il trabecolato viene aperto effettuando una trazione sui due capi della sonda (fig. 3).

Fig. 3 Il microcatetere illuminato afferrato al termine del suo decorso e razionato per effettuare l’apertura del trabecolato e del canale di Schlemm per 360°.
Fig. 3 Il microcatetere illuminato afferrato al termine del suo decorso e razionato per effettuare l’apertura del trabecolato
e del canale di Schlemm per 360°.

L’apertura del trabecolato è accompagnata dalla fuoriuscita di un gemizio ematico. La sostanza viscoelastica viene poi aspirata lasciandone una minima quantità a tamponamento della camera anteriore.

Risultati

I risultati sono riassunti nella figura 4.tab

 

A 3 mesi dall’intervento la pressione intraoculare media era 13,42 mmHg (SD±3,06) pari a riduzione della IOP 49,13% rispetto al basale. Nei mesi successivi si è verificato un lieve rialzo della pressione pari a 2 mmHg. Ad un anno dall’intervento la pressione intraoculare media senza terapia ipotonizzante era 16,1±2,71 mmHg pari ad una riduzione del 34,5% rispetto al preoperatorio.
Non si sono verificati casi di ipotonia oculare (IOP < 6 mmHg). Tutti i pazienti hanno sviluppato un certo grado di ipoema con risoluzione spontanea in 7-14 giorni. Nessuno dei pazienti fachici (6 occhi) ha sviluppato cataratta nel postoperatorio.

Conclusioni

La chirurgia “angolare” del glaucoma si propone come approccio mini-invasivo alternativo alla chirurgia filtrante. Non prevedendo l’apertura della congiuntiva, né l’incisione della sclera, gli interventi ab interno non precludono in alcun modo o complicano l’eventuale esecuzione di un successivo intervento filtrante.
L’intervento di GATT consiste nell’apertura del trabecolato e del canale di Schlemm per l’intera lunghezza del loro decorso, con la finalità di riattivare il fisiologico processo di riassorbimento dell’acqueo da parte dei dotti collettori liberati dall’ostruzione trabecolare. L’evidenza della capacità di riattivare la naturale via di deflusso dell’acqueo è confermata dai dati provenienti da diversi studi che hanno riportato l’effetto ipotonizzante a breve e lungo termine di diverse tecniche di chirurgia dell’angolo con approccio ab externo ed ab interno.
I vantaggi della chirurgia mini invasiva ab interno sono subito apprezzabili nel postoperatorio per il ridotto rischio di ipotonia oculare, rapida guarigione del paziente, breve durata della terapia postoperatoria, assenza della bozza filtrante e quindi della necessità di effettuare manipolazioni atte a favorire la filtrazione. Non da ultimo l’intervento ab interno non induce variazioni della refrazione.
A più lungo termine i vantaggi di una chirurgia ab interno sono principalmente legati ai vantaggi della mancanza delle problematiche causate dalla bozza filtrante tra cui disconfort oculare, bozza non a tenuta (seidel), formazione di cisti congiuntivali ed infezioni della bozza.
L’effetto ipotonizzante della GATT si esplica subito nei primi giorni dopo l’intervento. I nostri dati indicano un buon effetto di riduzione della pressione intraoculare che tende a mantenersi stabile nei primi 6 mesi dopo l’intervento con un modesto rialzo ad un anno. Da notare che i dati riportati in questa analisi si riferiscono a pazienti senza terapia ipotonizzante postoperatoria. Dati a più lungo termine e con maggiore numerosità di pazienti potranno meglio chiarire il mantenimento dell’efficacia ipotonizzante nel tempo dell’intervento di GATT.
I risultati preliminari di questo studio indicano che la tecnica può essere appresa con una breve curva di apprendimento volta ad acquisire dimestichezza con l’utilizzo del gonioscopio chirurgico e con la procedura di incannulamento del canale di Schlemm. Nei primi 10 casi trattati il canale di Schlemm è stato incannulato in 5 casi, mentre nei seguenti 20 interventi in tutti i casi è stato possibile reperire il canale ed effettuare la sua apertura per 360°.